乾癬性關節炎換藥：IL-17、TNF 換同類還是換機轉

乾癬性關節炎第一支生物製劑沒效，該換同類還是換機轉？5 篇觀察研究、2300 人的統合分析看不出差別，還沒有隨機試驗；「IL-17 換回 TNF 停藥最快」的那組只有 13 筆處方。

張宏嘉 Benjamin Chang 皮膚科專科醫師 · VSKIN 院長 · PSKIN 主治醫師

發表於 2026年11月8日 · 更新於 2026年11月9日 乾癬生物製劑會議筆記

11 月 8 日，我去聽了一場由 Novartis 主辦的研討會。這是 secukinumab 的產品會議，講的是乾癬生物製劑。講到乾癬性關節炎換藥的那一段，投影片引了三篇 2024 年的研究。

三篇放在一起，畫面很清楚：第一支 IL-17A 抑制劑沒效，換另一支 IL-17A 還有機會；從 IL-17 抑制劑換回 TNF 抑制劑的那一組，繼續用藥的人掉得最快。

secukinumab 是一支 IL-17A 抑制劑，這三篇談的也都是 IL-17A。我在診所也開乾癬的生物製劑，開得不多，ixekizumab 是我門診有在用的其中一支。這個題目我想弄清楚，會後把三篇原文找出來讀。讀完，投影片上的數字都對得上原文；放回原文的脈絡，能撐起的結論比較小。

• 義大利那篇，每一組標的人數其實是處方數。122 位病人開出 172 筆處方，同一個人可能被算進不只一組。三組的差距沒有達到統計顯著；掉得最快的「IL-17 換 TNF」只有 13 筆處方，中位數只追了 2.6 個月。
• 丹麥那篇，「第二支 IL-17A」的 102 人裡，有 35 人是同一支藥停了三個月以上再用回來，沒有換藥。
• 第三篇只有 11 個人，沒有對照組。摘要寫第 24 週有 91% 的人皮膚改善九成以上，內文和表格寫的是 82%；91% 是第 98 週的數字。

三篇都是回頭翻病歷或登錄資料的觀察研究，沒有抽籤分組。這種研究能提出問題，答不了「換哪一種比較好」。同一段時間，還有幾份研究指向別的方向，投影片上沒有出現。

「第一支沒效之後怎麼換」會變成一個問題，是因為藥變多了。這些藥一代一代進來，每一代都在補上一代留下的洞；順著這條時間線走一次，比較看得懂今天卡在哪裡。

乾癬性關節炎是什麼，藥擋的是哪一段

乾癬是皮膚上一塊塊紅、厚、脫屑的斑。有一部分乾癬病人，發炎也跑到關節和肌腱上，就是乾癬性關節炎（psoriatic arthritis，PsA）。它長的樣子不只一種，選藥時要分開看：

• 周邊關節炎：手指、腳趾、手腕、膝蓋這些關節腫痛。
• 附著點炎：肌腱或韌帶黏在骨頭上的那一點發炎，例如腳跟後面阿基里斯腱接上骨頭的地方。
• 指趾炎：整根手指或腳趾腫起來，像一條香腸。
• 中軸：脊椎和骨盆的薦腸關節發炎，下背痛，早上起床僵硬。
• 皮膚與指甲。

有些人還同時有葡萄膜炎（眼球裡面的發炎，眼睛紅、痛、怕光、視力模糊）或發炎性腸道疾病（克隆氏症、潰瘍性結腸炎）。這兩件事會直接改變能用哪一類藥。

免疫細胞之間用一些蛋白質訊號傳話，叫細胞激素。TNF、IL-17、IL-23 都是細胞激素的名字；乾癬與乾癬性關節炎的發炎裡，它們一直被大量製造。

生物製劑是用打針給的抗體或蛋白質藥，專門抓住其中一個訊號或它的受體，讓那句話傳不下去。小分子藥是口服的化學藥，鑽進細胞裡，擋住訊號往下傳的開關。

滅殺除癌 MTX 的年代：先用傳統口服藥

在生物製劑出現之前，乾癬性關節炎能用的是消炎止痛藥，和一群傳統的口服免疫調節藥，統稱傳統 DMARD：滅殺除癌 MTX、sulfasalazine、leflunomide、cyclosporine。它們不針對單一個訊號，整體把免疫反應往下壓。

滅殺除癌 MTX 用在乾癬性關節炎，1964 年已經有一個 21 人的小型雙盲試驗。2002 年 1 月 etanercept 在美國拿到乾癬性關節炎的適應症，當時的報導稱它是美國第一個、也是唯一核准這個病的藥；在那之前，醫師用的都是沒有這項適應症的藥。

這個年代在台灣還沒有完全結束。健保至今要求，用生物製劑之前要先用過至少 2 種傳統 DMARD 充分治療。台灣風濕病醫學會與台灣乾癬暨皮膚免疫學會 2021 年的聯合立場文件，摘要寫，健保資料庫裡超過 85% 的乾癬性關節炎病人只用過消炎止痛藥和／或傳統 DMARD。

TNF 抑制劑：第一次直接擋住一個發炎訊號

TNF 抑制劑是第一類進到乾癬性關節炎的生物製劑。它直接抓住 TNF-α 這個訊號。

第一個隨機試驗在 2000 年發表：60 位病人，12 週，etanercept 對安慰劑。用 PsARC（關節數、醫師與病人整體評估合在一起的反應標準）判斷，有反應的是 26 人（87%）對 7 人（23%）；ACR20（壓痛與腫脹關節數都少兩成以上，其他幾項指標也改善兩成）22 人（73%）對 4 人（13%）；皮膚改善四分之三以上（PASI75），每組可評估的 19 人裡是 5 人（26%）對 0 人。

接下來十年，美國陸續核准：etanercept 2002 年 1 月，infliximab 2005 年 5 月，adalimumab 2005 年 10 月，golimumab 2009 年 4 月，certolizumab pegol 2013 年 9 月。這些是美國的年份；台灣的適應症與給付現況，見後面的藥名表與健保那一節，細節請問主治醫師。

這一類有好幾支，結構不一樣：adalimumab、golimumab 是全人類單株抗體；certolizumab pegol 是人源化的抗體片段（Fab′），接上聚乙二醇（PEG），沒有 Fc 尾巴；etanercept 是融合蛋白，把 TNF 的受體接在抗體的 Fc 尾巴上，不是單株抗體；infliximab 是靜脈注射的嵌合單株抗體，在台灣沒有乾癬性關節炎適應症。

etanercept 不是單株抗體這件事，後面講眼睛與腸道的時候會用到：指引推薦的是 TNF「單株抗體」，etanercept 被排除在外。

這一代藥的代價，寫在美國 2018 年的指引裡：鬱血性心衰竭、過去有嚴重感染或反覆感染、神經脫髓鞘疾病，列為不適合用 TNF 抑制劑的情況。開始之前也要篩結核與 B 肝。

它留下的另一個洞是：有一部分人用一陣子就失效了，其中一個原因是身體對藥做出了抗體。

從老鼠到人：抗體一代一代換掉外來的部分

TNF 抑制劑裡同時有嵌合抗體和全人類抗體，是因為單株抗體本身也走過一段很長的路。

1975 年，融合瘤技術讓實驗室第一次能大量做出同一種抗體，但那是老鼠的抗體。1986 年，美國核准第一支上市的單株抗體 muromonab-CD3（OKT3），全鼠源。老鼠的蛋白打進人體，免疫系統會把它當成外來物，做出對抗它的抗體。接下來的幾十年，就是一段一段把老鼠的部分換掉：

2002 年底，adalimumab 先以類風濕性關節炎在美國核准。它是最早上市的全人類單株抗體之一，仿單寫明是用噬菌體展示技術做出來的。

「人源化」和「全人類」的分界，是一條命名規則：可變區和人類序列的相似度要到 85% 以上，才拿得到 -zumab 或 -umab。所謂全人類抗體，可變區也不是百分之百等於人類的原始序列，因為抗體在成熟過程中本來就會突變。

字根後來被取消了。世界衛生組織的國際非專利藥名（INN）專家 2016 年決定，2017 年起新命名的抗體不再帶來源字根；2021 年起連 -mab 字尾也換掉。理由之一，是「像不像人類」和安全性之間沒有直接對應；也有廠商把好聽的字根當成行銷工具。這篇文章裡的乾癬性關節炎用藥，都是 2017 年以前命名的，名字還看得出來源。

全人類抗體也會產生抗藥抗體。 荷蘭一個追蹤 103 位乾癬性關節炎病人的研究，用的是全人類的 adalimumab：第 28 週，有抗藥抗體的人，血中藥物濃度中位數 1.3 mg/L；沒有抗體的人 8.7 mg/L。身體會不會對一支藥做抗體，不只看序列像不像人，還跟怎麼打、多久打一次、有沒有合併滅殺除癌 MTX 有關。各支藥仿單上的抗藥抗體比例，檢測方法彼此不同，仿單自己就寫明不能互相比較，所以這裡不列、也不排名。這一段後面講「續發性失效」時會再用到。

IL-23 與 IL-17：免疫學找到的另一條路

TNF 抑制劑上市的同一段時間，免疫學界在找另一條線。2000 年，IL-23 被發現：它的 p19 次單元，和 IL-12 的 p40 次單元組成一個新的細胞激素。2003 年，小鼠的腦部與關節自體免疫發炎實驗顯示，關鍵的是 IL-23，不是 IL-12。2005 年，兩篇同期刊登的論文確認，會做 IL-17 的 T 細胞（Th17）是一群獨立的細胞；其中一篇也顯示，IL-23 能推動這群細胞生成。

換成白話：IL-23 像上游的開關，讓一群 T 細胞持續做出 IL-17；IL-17 再去叫皮膚和關節裡的細胞發炎。

針對這條線的藥，照美國核准乾癬性關節炎的順序：

• IL-12/23 抑制劑 ustekinumab，2013 年 9 月：抓住 IL-12 與 IL-23 共用的 p40。當時的報導稱，這是 TNF 抑制劑之後十多年來第一個新機轉的乾癬性關節炎用藥。
• IL-17A 抑制劑 secukinumab，2016 年 1 月；ixekizumab，2017 年 12 月。另有抓住 IL-17 受體的 brodalumab，2016 年在日本最先核准，適應症就包括乾癬性關節炎。
• IL-23 抑制劑 guselkumab，2020 年 7 月；risankizumab，2022 年 1 月：只抓 IL-23 的 p19，不碰 IL-12。tildrakizumab 在台灣只有斑塊性乾癬適應症。

這一代藥在皮膚試驗上的反應率比較高，後面 SPIRIT-H2H 的 PASI100 就是一例。新的一代進來，就要回答一個問題：有沒有比 TNF 好？乾癬性關節炎有兩個試驗讓 IL-17A 抑制劑和 adalimumab 正面比。

先把尺講完整。ACR20 是壓痛和腫脹的關節數都少兩成以上，另外在病人自評、醫師評估、疼痛、生活功能、發炎指數這幾項裡，至少三項也改善兩成；ACR50 就是改善五成。皮膚的尺叫 PASI，把紅、厚、脫屑和面積算成一個分數；PASI100 是皮膚完全清掉。

EXCEED 是雙盲、事先講好的主要指標，證據紮實。它的結論是「看不出 secukinumab 比 adalimumab 好」，這跟「兩者一樣」不是同一句話。停藥率 14% 對 24% 是次要觀察。關節為主的人，兩種都是合理的選擇；它撐不起「IL-17 治關節比 TNF 好」。

SPIRIT-H2H 的主要指標把關節和皮膚綁在一起。拆開來看，關節的 ACR50 是 51% 對 47%，只證明不比 adalimumab 差；皮膚的 PASI100 是 60% 對 47%（P = 0.001），差距在這裡。另外它是開放標籤，病人知道自己打的是哪一支。關節和皮膚都明顯的人，這個試驗支持偏向 IL-17A；它沒辦法說 ixekizumab 治關節比較好。

這一代藥也有自己的代價。IL-17 抑制劑在活動性發炎性腸道疾病不建議使用：secukinumab 在克隆氏症的隨機試驗（2012 年發表）出現作者所說的「unexpected results」，EULAR 2023 的理由是「given indications of a heightened risk of flares」，有跡象顯示會讓腸道發作。IL-23 與 IL-12/23 則在脊椎發炎上證據不足，指引沒有推薦。

JAK 抑制劑：改成口服，和 2021 年的警語

2017 年 12 月，tofacitinib 在美國核准乾癬性關節炎，這是第一個核准這個病的 JAK 抑制劑；upadacitinib 在 2021 年 12 月跟上。乾癬性關節炎有了口服的標靶藥。JAK 是細胞裡的一組酵素：細胞激素接上細胞表面的受體之後，要靠 JAK 把訊號一站一站傳進細胞核。JAK 抑制劑擋的是這一站，所以一次會影響好幾種細胞激素。台灣有乾癬性關節炎適應症的是 tofacitinib 與 upadacitinib。

它解決的是打針這件事，也拿 adalimumab 比過。SELECT-PsA 1 收 1704 位傳統 DMARD 反應不足的人，主要比較是安慰劑，adalimumab 為次要比較。第 12 週 ACR20：核准劑量 70.6%、較高劑量 78.5%、安慰劑 36.2%、adalimumab 65.0%。台灣與多數國家核准的是較低的那一劑，和 adalimumab 的差距是 5.6 個百分點，信賴區間從 −0.6 到 11.8，跨過 0，所以只到「不比它差」；較高那一劑才到「優於」。

這一代的代價，出自一個常被引用、也常被讀錯族群的試驗。ORAL Surveillance 收的是類風濕性關節炎病人，50 歲以上、至少有一個心血管危險因子。一組吃 tofacitinib，一組用 TNF 抑制劑，中位追蹤 4.0 年。

這個試驗原本要證明 tofacitinib「不比 TNF 抑制劑差」，這兩項都沒有成立。

美國 FDA 2021 年 9 月的安全通訊，把 tofacitinib、baricitinib、upadacitinib 一起加上警語，寫的是：“Reserve these medicines for patients who have had an inadequate response or intolerance to one or more TNF blockers.”（這些藥保留給對一種以上 TNF 阻斷劑反應不足或無法耐受的病人。）EULAR 2023 也提醒：65 歲以上、現在或過去長期吸菸、有動脈硬化心血管病史或其他心血管危險因子、其他癌症危險因子、已知靜脈血栓危險因子的人要小心。

讀這組數字要守住兩邊。它來自 50 歲以上、有心血管風險的類風濕性關節炎病人，不能直接套到四十歲、不抽菸的乾癬性關節炎病人身上；也不能反過來說乾癬性關節炎的病人就沒有這個風險，因為沒有人在這群人身上做過同樣規模的試驗。

這段時間還有兩種機轉不同的選擇，位置比較邊緣。apremilast 是 PDE4 抑制劑（2014 年核准），擋住細胞裡分解 cAMP 的酵素；EULAR 2023 把它放在輕症、生物製劑與 JAK 抑制劑都不適合的時候。abatacept 阻斷讓 T 細胞啟動的第二個訊號（2017 年 7 月核准乾癬性關節炎），EULAR 形容療效「modest」（有限），只在失敗過一個以上標靶藥之後才考慮。

同時擋 IL-17A 與 IL-17F

IL-17 不只一種。bimekizumab 同時抓住 IL-17A 和 IL-17F，2024 年 9 月在美國核准乾癬性關節炎，是第一個核准這個病的雙重 IL-17A/F 抑制劑。

BE OPTIMAL 收 852 位沒用過生物製劑的人，主要比較是安慰劑：第 16 週 ACR50，bimekizumab 44%、安慰劑 10%。試驗裡另有一組 adalimumab 是 46%，但這組只有 140 人，是放進來給讀者對照的參考組，試驗沒有設計 bimekizumab 對 adalimumab 的統計比較。44% 和 46% 不能寫成「打平」，也不能寫成「比較差」。

代價寫在同一份試驗裡：BE OPTIMAL 的摘要特別點名黴菌感染，寫它的出現情形和先前的乾癬試驗、和 IL-17A 抑制劑一致。

EULAR 2023 內文提到，bimekizumab 在沒用過 TNF 與 TNF 失敗的病人身上療效「appeared similar」，但「this will warrant confirmation」，還需要確認。台灣健保從 2026 年 5 月 1 日（民國 115 年 5 月 1 日）起給付它用在乾癬性關節炎。

TYK2 抑制劑：2026 年 3 月加進來的口服藥

2026 年 3 月 6 日，美國 FDA 核准 deucravacitinib 用在成人的活動性乾癬性關節炎，這是第一個拿到這個適應症的 TYK2 抑制劑。它在 2022 年先以斑塊型乾癬上市。

TYK2 是 JAK 家族的一員。前一節的 JAK 抑制劑卡在酵素做事的那個口袋，幾種 JAK 的口袋長得很像，所以會一起被擋到。deucravacitinib 卡在 TYK2 的調節區，那裡和其他 JAK 長得不一樣，所以選擇性高很多。TYK2 負責傳的是 IL-23、IL-12 和第一型干擾素的訊號；TNF 和 IL-17 的訊號不經過它。

這一點決定了它在換藥這一題裡站在哪裡：

• TNF 抑制劑沒效之後換它，是換機轉。
• IL-23 或 IL-12/23 抑制劑沒效之後換它，擋的是同一條路的下一站，比較接近同類換藥。這是從機轉推出來的，沒有研究比過。
• IL-17 抑制劑沒效之後換它，擋的是不同的訊號，同樣沒有研究。

乾癬性關節炎的三個試驗，都是跟安慰劑比：

這張表不能拿來排名，也還回答不了換藥的問題：

• PsA-2 的安慰劑組有 39.4% 達到 ACR20，兩組差 14.8 個百分點。跟前面 TNF 失敗族群那張表一樣，時間點和收的人不同，不能拿來跟其他藥排名。
• PsA-2 收了用過 TNF 抑制劑的人，論文摘要沒有把這群人的結果分開列。到 2026 年 11 月，沒有一個試驗專門收 IL-17 或 IL-23 抑制劑沒效的人。
• 在乾癬性關節炎，它沒有跟任何一支生物製劑正面比過。
• 關節破壞：PsA-1 摘要寫第 16 週與第 52 週看到抑制，用的是事後（post hoc）加做的統計方法。
• 安全性：兩個第 3 期試驗到第 52 週，心血管事件、癌症、伺機性感染都沒有看到組間不平衡；PsA-1 第 16 週的嚴重不良事件是 1.8% 對安慰劑 2.4%。52 週回答不了 ORAL Surveillance 那種追了四年才看出來的問題。

皮膚有一個正面比較。IMMpactful 第 4 期試驗收沒用過生物製劑的中度乾癬，risankizumab（IL-23）對 deucravacitinib，第 16 週 PASI90 是 57.3% 對 22.9%，PASI100 是 27.5% 對 6.5%。這個試驗由 risankizumab 的原廠 AbbVie 贊助，看的是第 16 週。

用過生物製劑的人，資料更少。日本一個 131 人的真實世界研究，第 104 週 PASI75，用過生物製劑的人是 25%，沒用過的人是 84.6%；摘要沒有寫兩組各有幾人。反方向也有一份：15 位 deucravacitinib 反應不足的乾癬病人改打 tildrakizumab（IL-23），第 28 週 PASI75 是 88.9%，沒有對照組。

指引還沒有跟上。EULAR 2023 和 GRAPPA 2021 都早於它在乾癬性關節炎的核准，條文裡沒有 TYK2 抑制劑。台灣的許可證只有斑塊型乾癬，健保也只給付斑塊乾癬（見〈健保怎麼給〉那一節）。

所以到今天，它比較像是給想吃口服藥、或不適合打針的人多一個選項。當作生物製劑沒效之後的下一步，目前沒有資料支持，也沒有資料反對。

它在斑塊型乾癬的三期試驗（和 apremilast、安慰劑比），我寫在〈口服 TYK2 抑制劑：乾癬治療的典範轉移〉。如果你的皮膚比關節更困擾，那一篇的數字比這一節完整。

到今天，每一類藥在哪個部位被看好

一代一代疊上來，到 2026 年，乾癬性關節炎的標靶藥照下表的分法已經有十類。

國際乾癬與乾癬性關節炎研究組織（GRAPPA）2021 年的建議，依部位逐一給每一類藥打分。下面只列「強建議」的類別，和幾個要特別小心的例外。GRAPPA 自己寫明，表裡的順序「does not reflect guidance on relative efficacy」，不代表療效高低。

歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）2023 年的指引，對其中幾題講得更直接：

“In patients with clinically relevant axial disease with an insufficient response to NSAIDs, therapy with an IL-17A inhibitor, a TNF inhibitor, an IL-17 A/F inhibitor or a JAKi should be considered.” 脊椎發炎明顯、消炎止痛藥反應不足的病人，應考慮 IL-17A 抑制劑、TNF 抑制劑、IL-17A/F 抑制劑或 JAK 抑制劑。（第 8 條；IL-23、IL-12/23 不在名單內）

“…with clinically relevant skin involvement, preference should be given to an IL-17A or IL-17A/F or IL-23 or IL-12/23 inhibitor; with uveitis to an anti-TNF monoclonal antibody; and with IBD to an anti-TNF monoclonal antibody or an IL-23 inhibitor or IL-12/23 inhibitor or a JAKi.” 皮膚病灶明顯的，優先考慮 IL-17A、IL-17A/F、IL-23 或 IL-12/23 抑制劑；有葡萄膜炎的，優先 TNF 單株抗體；有發炎性腸道疾病的，優先 TNF 單株抗體、IL-23 抑制劑、IL-12/23 抑制劑或 JAK 抑制劑。（第 9 條）

EULAR 內文另外寫：葡萄膜炎目前有直接療效證據的，只有 TNF 單株抗體（adalimumab、infliximab）。

你藥袋上寫的是哪一個名字

下面這張表列出是為了讓你認出手上那一盒，不是推薦清單。同一個學名，可能有原廠藥和好幾支生物相似藥，盒子上的名字都不一樣。

有三件事在美國和台灣不一樣。infliximab 在美國的仿單有乾癬性關節炎，在台灣的許可證沒有，健保也沒有列。tildrakizumab 在台灣只核准斑塊性乾癬。deucravacitinib 在美國 2026 年 3 月加了乾癬性關節炎，台灣的許可證到 2026 年 11 月 4 日的資料仍只有斑塊型乾癬。

「健保有給付」指的是這個成分列在給付規定裡，不代表每一位病人都符合條件；條件寫在後面〈健保怎麼給〉那一節。

藥多了，問題變成第一支沒效怎麼換

藥只有一類的時候，第一支沒效，下一步只能換同一類的另一支。到了每一類都有好幾支，題目就變了：已經對 TNF 抑制劑沒效或受不了的人，下一支選什麼？

一批試驗專門收這群人，讓新藥跟安慰劑比。安慰劑是外觀一樣、沒有藥效的假藥。

每一支都贏了安慰劑。但這張表有兩個讀法上的限制。

不能拿來互相排名。 時間點有 12、16、24 週，安慰劑組的反應從 15.8% 到 26.5% 都有，收的病人也不一樣。BE COMPLETE 的 67.0% 看起來最高，它是第 16 週、安慰劑 15.8%；COSMOS 的 44.4% 是第 24 週、安慰劑 19.8%。兩個數字放在同一欄，比較不出哪支藥比較強。

回答不了「換同類還是換機轉」。 這些試驗比的是「TNF 失敗後用這支藥」和「TNF 失敗後打安慰劑」，沒有一個是跟「TNF 失敗後換另一支 TNF」比。它們證明 TNF 失敗的病人還有藥可以用；選哪一條路，研討會上那三篇研究想回答的正是這一題。

還有一件事要先放在心上：用過 TNF 抑制劑的人，對下一支藥的反應普遍比第一次用的人差。挪威的 NOR-DMARD 登錄裡，換到第二支 TNF 抑制劑的 95 人，ACR50 是 22.5%；同時期第一次用 TNF 抑制劑的 344 人是 40.0%。

投影片上的三篇研究，原文怎麼寫

先講一個後面一直會用到的詞：留存率（drug retention）。意思是開始用一支藥之後，過了一年、兩年，還有多少人繼續用著它。藥沒效、副作用受不了、病人不想打了，都會讓人停藥，所以留存率把「有沒有效」和「受不受得了」混成一個數字。它容易量，也因此說不清楚停藥的人是為了什麼停。

義大利 Modena 的單一中心研究（Lumetti 2024，《Scientific Reports》）。 研究者回頭翻 2016 年 1 月到 2022 年 1 月的病歷，看病人換到第二支藥之後的留存率。分成三組：

• TNF 抑制劑換另一支 TNF 抑制劑：同類循環，英文叫 cycling
• TNF 抑制劑換 IL-17 抑制劑：換機轉，英文叫 swapping
• IL-17 抑制劑換 TNF 抑制劑：也是換機轉，方向相反

這篇文章裡的「同類」，指擋的是同一個目標：TNF 換 TNF、IL-17A 換 IL-17A。從 IL-17A 換到同時擋 IL-17A 與 IL-17F 的藥，或從 IL-12/23 換到只擋 IL-23 的藥，本文算換機轉。有些研究分得不一樣，例如後面瑞士那一份，把 IL-12/23 與 IL-17A 合成同一組來比。

投影片上的 100、59、13，是這一欄的處方數。全部病人只有 122 位，處方卻有 172 筆。作者在限制段落寫明：同一位病人可能出現在不只一組，也可能在同一組出現不只一次。

三條曲線放在一起比，差異沒有達到統計顯著（log-rank p = 0.1）。白話說，這樣的差距，碰巧也可能出現。

再來是校正年齡、疾病活動度這些因素之後的比較，用的是風險比（HR）：小於 1 代表停藥的風險比較低，大於 1 代表比較高；如果 95% 信賴區間跨過 1，就是看不出差別。以同類循環為對照，TNF 換 IL-17 那一組 HR 0.53（0.31–0.89），停藥風險較低；IL-17 換 TNF 那一組 HR 2.06（0.79–5.3），信賴區間跨過 1，看不出差別。

作者自己的結論寫得很保守：TNF 換 IL-17「可能」比同類循環好，結果「not conclusive」，不能算定論。至於 IL-17 換 TNF，作者明講，因為人數太少，無法判斷它比同類循環好還是差。

那 13 筆處方停藥的原因，以「一開始就沒效」為主（23%）。投影片上往下掉得最快的那條線，就是它。

丹麥全國登錄（Hansen 2024，《Rheumatology》）。 資料來自丹麥的 DANBIO 登錄（2014–2021），所有人都用過至少一支 TNF 抑制劑，之後才用 IL-17A 抑制劑。第一次用 IL-17A 的叫第一線，第二次的叫第二線。

摘要寫第一線 534 人（secukinumab 510、ixekizumab 24），第二線 102 人（secukinumab 35、ixekizumab 67）。

第二線的定義寫在 Methods：從 secukinumab 換到 ixekizumab，或者 secukinumab 停藥三個月以上之後，重新開始 secukinumab。所以那 35 位 secukinumab，是同一支藥停了再用回來。真的從一支 IL-17A 換到另一支的是 67 位，全部是 secukinumab 換 ixekizumab；反方向的換藥，這篇沒有。

結果只看一件事：還有沒有在用藥。作者寫第一線和第二線在 24 個月內「similar」（相近），只有曲線圖，沒有一年、兩年的留存率數字，沒有 P 值，也沒有信賴區間；到第 24 個月，第二線剩不到 10 人。治療後的關節分數、反應率，全文沒有報告。

因副作用停藥的比例，兩組剛好都是 14%（第一線 77 人、第二線 14 人）。第一線停藥的原因有 44% 登記為資料缺漏，作者自己也說停藥原因的可信度有疑問。

原文的人數本身前後不一致：摘要寫 534 人加 102 人；全文寫 534 位不重複的病人；曲線圖那一段又寫第 0 個月有 548 位第一線。

作者的結論是：「Treatment failure of the first IL-17A inhibitor treatment should not preclude a second-line IL-17A inhibitor treatment.」（第一支 IL-17A 抑制劑失敗，不應排除使用第二支。）支撐這句話的只有一條持續用藥的曲線。它沒辦法延伸成「第二支 IL-17A 跟換機轉一樣好」，因為這篇沒有拿這兩件事比過。

義大利多中心病例系列（Bernardini 2024，《Journal of Personalized Medicine》）。 11 位中重度斑塊型乾癬，其中 6 位合併乾癬性關節炎，從 ixekizumab 換成 secukinumab。換藥的原因，8 位是失效，3 位是副作用（化膿性汗腺炎、注射部位反應、反覆黴菌感染）。11 人裡有 9 人在 ixekizumab 之前就用過別的生物製劑。

這篇沒有對照組，作者自己寫「not powered for statistical analysis」，人數不夠做統計；期間也允許同時擦類固醇和維生素 D 衍生物。PASI-90 是皮膚分數比治療前少九成以上。

關節只量了疼痛分數。疼痛 VAS 降到 5 以下，第 16 週是 6 位關節炎病人裡的 4 位；但表 1 的基線平均疼痛分數已經是 4.55，本來就在門檻以下。

作者建議，把同類換藥當成換到別類之前的第一步。11 個人、沒有對照，撐不起這個建議。它能說的是：有人從 ixekizumab 換到 secukinumab 之後，皮膚變好了。

換同類還是換機轉：觀察研究彼此打架

乾癬性關節炎沒有一個隨機試驗，直接比過「換另一支 TNF」和「換一種機轉」。現有的都是觀察研究，方向互相矛盾。

先認識兩把尺。cDAPSA 是把壓痛關節數、腫脹關節數、病人自評的疼痛與整體狀況加起來的分數，越低越好；DAPSA 再多加一個發炎指數。

CorEvitas 那一列要多說幾句。沒校正的時候，換 IL-17 那組的 cDAPSA 多改善 4.1 分（95% 信賴區間 −5.6 至 −2.5）。用統計方法把兩組開始時的差異拉平之後，只剩 −0.7（−2.7 至 1.2），p = 0.467，看不出差別。只看第一支 TNF 就失敗的人，差距是 0.0。校正後達到顯著的，只有醫師整體評估和「非工作活動受限」這兩個次要指標。讀摘要的人，容易以為主要指標有差。

瑞士那一列是反方向的提醒：換到不同機轉的人藥用得比較久，關節反應卻是再換一支 TNF 的那組比較好（ACR50 24% 對 7%）。作者的結論是，TNF 在關節上「至少相當」，仍是後線可用的選項。

類風濕性關節炎倒是有一個隨機試驗（ROC，2016 年）。300 位第一支 TNF 抑制劑反應不足的病人，抽籤分成換非 TNF 的生物製劑，或換第二支 TNF。第 24 週達到好或中度反應的比例，非 TNF 組 69%（101/146）、第二支 TNF 組 52%，勝算比 2.06（1.27–3.37）。這是另一個病，只能當旁證。

皮膚這一邊（斑塊型乾癬）的研究比較多，結論一樣分歧。2025 年一份統合分析合併 19 篇、679 人（同類換藥 519、換類 139）：第 12 週達到 PASI75 的比例，同類換藥比較高；到第 16 至 52 週，兩種做法差不多。兩組人數很不平均。2021 年另一份統合分析（14 篇、655 人，多數是 ixekizumab、多數是回溯病歷）：用過一支 IL-17 抑制劑的人換第二支 IL-17，短期 PASI75 約 74.6%，但多數研究沒有記錄第一支是怎麼沒效的。2025 年中國一個 80 人的單一中心研究，IL-17A 用一陣子才失效的人，換另一支 IL-17A 的停藥率是 2.7%，換 guselkumab（IL-23）是 24.1%。這些都是回溯研究，而且皮膚的答案不一定能搬到關節上。

所以到 2026 年，這一題的狀態是：PsA 沒有隨機試驗；觀察研究有的偏向換機轉，有的看不出差別，有一份的關節反應偏向再換一支 TNF。投影片上的三篇研究，都落在偏向 IL-17 的那一邊。

一開始就沒效，和用一陣子才失效，是兩回事

第一支藥「沒效」，有兩種樣子。原發性失效是一開始就沒效。續發性失效是先有效，用了一段時間之後才失效。

常見的教學是：原發性失效，代表這個訊號可能不是這位病人發炎的主力，傾向換機轉；續發性失效，尤其是 TNF 單株抗體，可能是身體做出了抗藥抗體，把藥中和或清掉了，同類換另一支也有機會。

這個說法聽起來合理，但乾癬性關節炎沒有研究把這兩種失效分開，比過下一步怎麼換。GRAPPA 2021 寫得很直接：

“For inadequate responders, there are insufficient data for specific recommendations based on primary versus secondary failure of prior treatment.” 對反應不足的病人，依先前治療是原發性或續發性失效給出不同建議，目前資料不足。

EULAR 2023 也沒有用失效的類型區分。所以這條教學目前的份量是專家意見。

抗藥抗體這一段有比較多資料。2026 年一篇系統性回顧整理了 28 篇研究（19 篇是隨機試驗）：在 TNF 抑制劑，抗藥抗體一致地伴隨比較低的血中藥物濃度和比較差的療效；合併滅殺除癌 MTX 的人，抗體比較少。IL-17、IL-12/23、IL-23 這幾類的資料有限。各研究驗抗體的方法差很多，比例不能直接互相比較。

前面那個荷蘭的 adalimumab 研究，除了藥物濃度，也比了病情。第 28 週與第 52 週的疾病活動度分數 DAS28（越低越好），有抗體和沒有抗體的兩組都有顯著差別（第 28 週 p = 0.023），作者的結論是有抗體的人病情控制比較差；藥物濃度則是有抗體 1.3、沒有抗體 8.7 mg/L（p < 0.001）。

台灣臨床上能不能常規驗藥物濃度和抗體，要看醫院與檢驗的條件，請和主治醫師討論。

指引對「換同類」的態度，隨年份怎麼變

把幾份指引照年份排開，寫法一直在變。變的主要是可以換的藥多了，同類換藥這一半的證據並沒有變強。

EULAR 2015（2016 年刊出）：那時 TNF 以外的選擇還很少。2019 年版的對照表引用 2015 年版的條文：

“In patients who fail to respond adequately to a bDMARD, switching to another bDMARD should be considered, including switching between TNF inhibitors.” 對一種生物製劑反應不足的病人，應考慮換另一種生物製劑，包括在 TNF 抑制劑之間換。

ACR/NPF 2018（2019 年刊出，美國風濕病學會與美國國家乾癬基金會）：TNF 抑制劑單藥失敗後，條件式建議先換另一支 TNF：

“Switch to a different TNFi biologic over switching to an IL-17i biologic” 換另一支 TNF 抑制劑，優先於換 IL-17 抑制劑。

同一條也寫，原發性 TNF 失效、TNF 造成嚴重不良事件或嚴重乾癬的人，「may consider an IL-17i」（可考慮 IL-17 抑制劑）；對 IL-12/23 抑制劑、abatacept，也是先換另一支 TNF 優先。這幾條的證據品質是低；這份指引 94% 的建議是條件式。

這份指引早於 IL-23 p19 抑制劑、bimekizumab、upadacitinib 在乾癬性關節炎的核准。有人引用「美國指引說 TNF 失敗先換另一支 TNF」，要記得那是 2018 年的版本，當時能換的選擇少很多。

EULAR 2019（2020 年刊出）第 11 條，把「在 TNF 抑制劑之間換」改成「同類內換一次」：

“In patients who fail to respond adequately to, or are intolerant of a bDMARD, switching to another bDMARD or tsDMARD should be considered, including one switch within a class.” 對一種生物製劑反應不足或無法耐受的病人，應考慮換另一種生物製劑或標靶合成藥，其中可以包括一次同類內的換藥。

證據等級：換藥 1b，同類內換 4（專家意見）；建議等級 C。內文補了一句：「while switching within class was a viable option, it would be logical to change class after a second failure within a given class (expert opinion)」，同類內換藥可行，但同一類失敗第二次之後，換類比較合理（專家意見）。

GRAPPA 2021（2022 年刊出）：沒有專門談不同機轉之間怎麼換的條文。它依部位給分：用過生物製劑的周邊關節炎，TNF、IL-17、IL-23、JAK 抑制劑都是強建議；IL-12/23、PDE4、abatacept 是條件式。原發性與續發性失效，資料不足以分開建議（原句見上一節）。

EULAR 2023（2024 年刊出）第 10 條：

“In patients with an inadequate response or intolerance to a bDMARD or a JAKi, switching to another bDMARD or JAKi should be considered, including one switch within a class.” 對一種生物製劑或 JAK 抑制劑反應不足或無法耐受的病人，應考慮換成另一種生物製劑或 JAK 抑制劑，其中可以包括一次同類內的換藥。

證據等級：「換藥」是 1b，「同類內換一次」是 4（專家意見）；建議等級 C；專家同意度 9.5 分（滿分 10）。內文寫：“there are currently no strong data to prefer a switch with a change in mode of action to a switch within the same mode of action”（目前沒有強力資料，支持換機轉優於同機轉內換藥）。這條不限制總共換幾次，也不代表同類內不能換第二次。

從 2015 到 2023，EULAR 的寫法從「可以在 TNF 之間換」，走到「可以換到任何其他標靶藥，包括同類內換一次」；美國 2018 年那一份則站在「先換另一支 TNF」。「同類內換」這一半，EULAR 每一版的證據等級都是 4，專家意見。這一題沒有哪一份指引能給出確定的答案。

EULAR 的總原則另有一句，跟皮膚科醫師有關：

“…in the presence of clinically relevant skin involvement, a rheumatologist and a dermatologist should collaborate in diagnosis and management.” 皮膚病灶明顯時，診斷與治療應由風濕科醫師與皮膚科醫師合作。

健保怎麼給，跟指引是兩回事

健保的規定寫在藥品給付規定第 8 節，周邊關節炎是 8.2.4.4，脊椎病變是 8.2.4.5。下面是重點，實際條件以健保署公告與主治醫師的判斷為準。

誰能開、誰能診斷。 「限內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者，或皮膚科專科醫師處方。」（2023-12-01 版條文）皮膚科醫師可以開；但診斷乾癬性關節炎這一步，規定寫的是「經內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者診斷」。

要先經過什麼。 要事前審查。疾病活動度要三個以上疼痛關節、而且三個以上腫脹關節，至少間隔 4 週、連續兩次評估都符合，並附關節腫脹的 X 光片或照片。之前要用過消炎止痛藥與至少 2 種傳統 DMARD 充分治療，sulfasalazine、滅殺除癌 MTX、cyclosporine 是第一線，第一線無效之後還要先經 leflunomide 治療 3 個月無效，才能用 TNF 抑制劑、secukinumab、ixekizumab、tofacitinib、upadacitinib、brodalumab、bimekizumab，規定稱為「第三線治療」。

IL-23 與 IL-12/23 排在後面。 ustekinumab、guselkumab、risankizumab 限用於曾經接受 TNF 抑制劑、secukinumab、ixekizumab、tofacitinib、upadacitinib、brodalumab 或 bimekizumab 治療，但未達療效或無法耐受的病人。申請時「宜記錄患者 HBsAg 及 Anti-HCV 資料」，B 肝表面抗原陽性的，宜加做 HBV DNA。

這和 EULAR 第 9 條「皮膚明顯時，優先 IL-17A、IL-17A/F、IL-23 或 IL-12/23」的順序不同。指引怎麼排，和健保先給哪一個，是兩件事。

bimekizumab 從 2026 年 5 月 1 日起納入，周邊關節炎和脊椎病變都有。

脊椎病變（8.2.4.5） 有列 guselkumab、risankizumab；但 EULAR 第 8 條與 GRAPPA 都沒有推薦 IL-23 用在中軸。這是給付與指引不一致的另一個地方。

多久評估一次。 治療 12 週評估（ustekinumab、guselkumab、risankizumab 初次是 24 週），用 PsARC 判斷：四項裡至少兩項改善，其中一項要是疼痛或腫脹關節數，而且任一項不能惡化。沒達到就停止給付。

排除條件包括：懷孕或授乳（certolizumab 除外）、活動性感染、未完整治療的結核病（潛伏結核治療未滿四週不可開始，申請時要附篩檢與治療紀錄）、過去 12 個月的感染性關節炎、惡性腫瘤或癌前狀態（已充分治療 10 年以上除外）、多發性硬化症。

apremilast 在台灣有乾癬性關節炎適應症，但健保只給付斑塊性乾癬。

deucravacitinib 健保從 2025 年 6 月 1 日起給付，和 apremilast 寫在同一條（8.2.16），限傳統全身性治療反應不佳、無法耐受或有禁忌症的中度至重度斑塊乾癬成人，要事前審查，不能和生物製劑、tofacitinib、cyclosporine 合併申請。它在台灣沒有乾癬性關節炎適應症，關節炎這一條不給付。

同類換藥准不准，例如第一支 IL-17A 沒效換第二支 IL-17A，規定裡沒有獨立的條文。請和主治醫師確認給付。

依你身上最困擾的地方，指引怎麼排

這是指引怎麼排，不是處方清單；每一條的健保條件另依規定，請和主治醫師確認給付。

• 周邊關節為主：傳統 DMARD 反應不足，開始生物製劑；TNF、IL-17、IL-23、IL-12/23 都是選項，指引沒有排序。EXCEED 看不出 IL-17A 和 TNF 在 ACR20 上的差別。（EULAR 2023 第 4 條；GRAPPA 2021）
• 皮膚很重：優先 IL-17A、IL-17A/F、IL-23 或 IL-12/23。SPIRIT-H2H 的 PASI100 是 60% 對 47%。（EULAR 2023 第 9 條）
• 指甲：TNF、IL-12/23、IL-17、IL-23、PDE4 是強建議；JAK 只到條件式。（GRAPPA 2021）
• 附著點炎、指趾炎：消炎止痛藥或局部注射不夠，考慮生物製劑；GRAPPA 對 TNF、IL-12/23、IL-17、IL-23、JAK、PDE4 都是強建議。（EULAR 2023 第 7 條；GRAPPA 2021）
• 脊椎（中軸）：IL-17A、TNF、IL-17A/F 或 JAK；IL-23、IL-12/23 證據不足。（EULAR 2023 第 8 條；GRAPPA 2021）
• 合併克隆氏症或潰瘍性結腸炎：TNF 單株抗體（不是 etanercept）、IL-23、IL-12/23 或 JAK；避開 IL-17（A 與 A/F）。美國 2018 年的指引也強建議 TNF 單株抗體優先於 etanercept 與 IL-17 抑制劑。（EULAR 2023 第 9 條；GRAPPA 2021；ACR/NPF 2018）
• 葡萄膜炎：TNF 單株抗體，有直接證據的是 adalimumab 與 infliximab；etanercept 條件式反對；IL-17、IL-12/23 證據不足。（EULAR 2023 第 9 條；GRAPPA 2021）
• B 肝帶原：指引沒有獨立的乾癬性關節炎選藥條文。健保在 IL-12/23、IL-23 的申請要記錄 B 肝表面抗原與 C 肝抗體，陽性的宜加做 HBV DNA。要不要預防性吃抗病毒藥、由哪一科開，請和主治醫師確認。（健保 8.2.4.4；衛福部 2022）
• 潛伏結核：開始生物製劑前要先篩檢，陽性的先治療；健保規定潛伏結核治療未滿四週不可開始。（健保 8.2.4.4）
• 心衰竭：列為不適合用 TNF 抑制劑的情況。（ACR/NPF 2018）
• 65 歲以上、長期吸菸、有心血管或癌症或血栓風險：JAK 抑制劑要小心；美國 FDA 建議保留給 TNF 抑制劑反應不足或無法耐受的人。（EULAR 2023；ORAL Surveillance；FDA 2021）
• 孕齡、計畫懷孕：健保的排除與停藥條件裡，certolizumab 是唯一例外。打算懷孕，先和醫師談，不要自己停藥。（健保 8.2.4.4）

腳跟、指甲這些地方，乾癬病人常常不會主動提。站上寫過一篇指甲的：德國分析 4,146 位乾癬病人，指甲受影響是乾癬性關節炎最強的預測因子，〈指甲變厚變黃是灰指甲嗎？凍甲、黑線何時看醫師〉。如果你有乾癬、指甲也在變，那一篇會告訴你為什麼看診時要把關節一起講。

乾癬性關節炎合併體重過重的人，選藥之外還有一條路。我寫過一位合併肥胖的乾癬性關節炎病人，和 IL-17A 抑制劑加上 tirzepatide 的試驗；那個試驗由藥廠贊助，文中也寫了。如果你的醫師提到減重或瘦瘦針，那一篇整理了目前這個問題的一份試驗資料。

換藥前，我會先問：第一支藥是怎麼沒效的

讀完這些，下一次有乾癬性關節炎的病人跟我說第一支藥沒效，我會先問它是怎麼沒效的。一開始就沒效，還是先好了一陣子才變差？如果是 TNF 單株抗體、後來才失效，有沒有合併滅殺除癌 MTX？這些答案不會直接決定下一支，但它決定了「同類再試一次」這個選項有沒有道理，而目前支持它的只有專家意見。

再來，是哪裡沒效。皮膚清了、手指還在腫，和關節好了、皮膚還在脫屑，是兩種不同的失敗。腳跟痛、下背痛要另外算，因為脊椎發炎時 IL-23 這一類證據不足。

然後是身上其他的事：腸胃有沒有反覆腹瀉、血便；眼睛有沒有紅痛過；B 肝、結核篩檢的結果；心臟；年齡和抽菸；接下來幾年想不想懷孕。這幾件事刪掉的選項，常常比療效數字刪掉的還多。

最後是健保。診斷要由風濕免疫科醫師確認，IL-23 與 IL-12/23 要先用過其他標靶藥，同類換藥能不能送審，規定沒有明寫。這一段要和主治醫師、也常常要和風濕科一起算。

至於「IL-17 失效換回 TNF 比較差」，我現在的讀法是：13 筆處方、統計看不出差別、作者自己說無法判斷。它不足以讓我把一個選項劃掉。

早一點把關節的問題講出來，比任何換藥策略都重要。這件事我在一篇舊文寫過兩位病人，〈乾癬與乾癬性關節炎：早期治療的重要性〉。如果你還不確定自己的關節痛算不算乾癬性關節炎，先讀那一篇，再回來讀換藥。

藥效控制住之後，有人會問能不能減藥。EULAR 2023 第 11 條寫，持續緩解的病人可以考慮減藥（證據 2b）。減了之後為什麼常在原來的地方復發，〈濕疹、乾癬為什麼一直在同一個地方復發？三個原因〉寫了皮膚裡留下來的發炎 T 細胞。想減藥之前讀那一篇，比較知道要觀察什麼。

什麼情況要立刻就醫

正在用生物製劑或 JAK 抑制劑的人，出現下面的情況不要等回診：

• 發燒、畏寒，或咳嗽超過兩週、夜間盜汗、體重莫名減輕
• 皮膚或注射部位紅、腫、熱、痛，範圍快速擴大
• 新出現的腹痛、反覆腹瀉、血便或黑便
• 眼睛紅、痛、怕光，或視力突然模糊
• 胸痛、突然喘不過氣、單側小腿腫痛
• 喘、腳腫、躺平就喘得更厲害
• 手腳突然無力或麻木、視力或說話出現變化
• 打針後嘴唇或眼皮腫、喉嚨緊、呼吸困難、全身起疹子

下面這些不一定要掛急診，但要儘快回診：

• 身體單側一條帶狀、會痛的水泡（帶狀皰疹），或嘴巴裡白色斑塊、吞東西會痛
• 發現懷孕，或打算懷孕
• 關節腫痛、腳跟痛、下背痛又回來，或範圍變大
• 要動手術、拔牙、打疫苗之前，先讓開藥的醫師知道

這篇文章談的是證據與指引，不是處方。換不換藥、換哪一支、能不能用健保，要由主治醫師依你的病情、檢查與給付條件評估。

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