白斑、肝斑切片看什麼？皮膚變白變黑的病理判讀

白斑、肝斑切片在看什麼？看三件事：黑色素細胞在不在、色素做不做得出來、色素在哪一層。100 例白斑有 12 例找得到細胞，只看 H&E 會誤判；肝斑治療的復發率都高。

張宏嘉 Benjamin Chang 皮膚科專科醫師 · VSKIN 院長 · PSKIN 主治醫師

發表於 2026年10月31日 · 更新於 2026年11月1日 白斑肝斑論文導讀

門診裡，一塊白的、一塊褐的，病人最想知道的是「這是什麼」。多數時候用眼睛、伍氏燈（Wood’s lamp）、皮膚鏡就能回答；少數時候要切一小塊下來，交給病理科。

切片送出去之後，病理醫師在顯微鏡下看的東西，比病人想像的單純，也比臨床醫師以為的難。這個月重讀一本皮膚病理教科書談色素疾病的那一章，四十多頁，談的是「皮膚顏色出問題」的那一大群病：白斑、白化症、白色糠疹、肝斑、雀斑、貝克痣、發炎後色素沉澱，還有幾十種一年看不到一次的遺傳病。

這篇是讀書報告。不逐條抄病名，而是把那一章最有用的「看切片的順序」整理出來，再挑門診最常碰到的幾種病，寫下切片能回答什麼、不能回答什麼。

皮膚變白，切片在看哪三件事？

皮膚變白的切片，病理醫師依序問三件事：黑色素細胞還在不在、細胞做不做得出色素、做出來的色素有沒有送到角質細胞。先講正常的色素怎麼來：黑色素細胞住在表皮最底層，在細胞裡一個叫黑色素體（melanosome）的小囊裡，靠酪胺酸酶（tyrosinase）把酪胺酸做成黑色素，再把黑色素送給周圍的角質細胞。一個黑色素細胞平均供應大約 36 個角質細胞。

這條生產線上任何一站出錯，皮膚就會變白或變黑。教科書把「變白」的原因分成八類，我把它濃縮成三個問題：

還有一個不屬於任何一欄的：貧血痣（nevus anemicus）。它看起來是一塊白，但切片在光學顯微鏡和電子顯微鏡下都看不到任何異常，因為它根本不是色素的問題，是那一區的血管對腎上腺素類物質特別敏感、一直處在收縮狀態。用玻片壓下去，周圍正常皮膚的紅色退掉，它就跟旁邊融成一片。教科書引用的研究說，第一型神經纖維瘤症的孩子有高達 51% 帶有貧血痣。

「變黑」那一邊，教科書也給了一套切片分類，後面會講。

白斑的切片長什麼樣子？

白斑（vitiligo）的切片，典型是表皮的黑色素細胞與黑色素都消失，因為白斑就是黑色素細胞被選擇性地破壞掉；但 100 例白斑裡仍有 12 例找得到少數細胞，所以要靠免疫染色確認。全球盛行率在 0.5% 到 2% 之間，一半以上的人 20 歲以前發病；大約 20% 到 30% 的病人合併其他自體免疫或內分泌疾病，常見的是橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺機能亢進、惡性貧血、第一型糖尿病、圓禿。

切片上的教科書答案是：表皮的黑色素和黑色素細胞完全消失。在正在擴大的邊緣，剩下的黑色素細胞會變大、樹突變多，旁邊可能有淋巴球。

真正的難處在於「完全消失」這四個字。

教科書引用 2008 年韓國 Kim 等人的研究：100 例白斑的切片，用專門標記黑色素細胞的免疫染色（NKI/beteb）去數，有 12 例仍找得到黑色素細胞；用 Fontana-Masson 染黑色素，16% 的切片基底層還有少量色素。另一個陷阱是，白斑的表皮裡蘭格漢氏細胞（Langerhans cell）通常是增加的，它在 H&E 染色下也是淡淡的透明細胞，很容易被當成「黑色素細胞還在」。

所以教科書的作者直接寫了建議：

“we recommend a melan-A, SOX-10, or HMB-45 stain on all suspected cases of vitiligo” 所有懷疑白斑的切片，都建議加做 melan-A、SOX-10 或 HMB-45 染色。

這三種都是標記黑色素細胞的免疫染色。對病人來說，意思是：切片報告寫「符合白斑」之前，病理科應該真的把細胞數過一遍，不是只看「顏色淡淡的」。

照光之後顏色怎麼回來，教科書寫得很清楚：從毛囊周圍長回來的（毛囊周圍型）和從邊緣長進來的（邊緣型），比較穩定；全面性淡淡回色的（瀰漫型），常見於擦類固醇之後，比較不持久。毛囊為什麼是色素的備用倉庫，我在〈白斑照光為什麼從毛孔先回色？〉寫過人體組織學的證據。

白斑切片要跟哪些病區分？

白斑切片的鑑別診斷，門診最常碰到的有三個：

• 低色素型蕈狀肉芽腫（hypopigmented mycosis fungoides，一種皮膚 T 細胞淋巴瘤）：淋巴球浸潤比較密、大範圍跑進表皮、真皮膠原纖維化，而且黑色素細胞部分保留；白斑則是細胞完全不見、基底膜局部增厚。亞洲與深膚色的孩子身上，這是不能漏掉的診斷。
• 痣樣脫色素：細胞也會減少，但沒有白斑那麼少。臨床上更好分，見下一段。
• 化學性白斑、斑駁病：如果切片只看到「沒有細胞」，跟白斑分不出來，需要病史。切片若剛好帶到邊緣，看到細胞變大、海綿樣變化或界面變化，才比較支持白斑。

教科書還附了一張「會引起類似白斑脫色」的藥物表，其中有幾個是皮膚科常用的：外用 Imiquimod、外用 Minoxidil、外用 Tazarotene（一種外用 A 酸）、氫醌（hydroquinone）類、IL-17A 抑制劑 Secukinumab、TNF 抑制劑 Adalimumab、標靶藥 Imatinib 與 Dasatinib，以及新冠感染與疫苗之後的個案報告。日本美白產品裡的成分 rhododenol 也在表上，它造成的脫色跟白斑不同，切片會看到噬黑色素細胞與毛囊周圍的發炎細胞。

表上有一個反過來的例子：JAK 抑制劑 Tofacitinib 有醫師以仿單外方式嘗試用於白斑回色，卻也有誘發脫色的報告，教科書稱為矛盾反應。這些都是個案報告層級的關聯，不代表用了這些藥就會白，也不代表該停藥，要跟開藥的醫師討論。

節段型白斑和痣樣脫色素怎麼分？

節段型白斑和痣樣脫色素，都是孩子身上一條帶狀的白，家長最常問：「會不會越來越多？」節段型白斑會擴大、治療反應差；痣樣脫色素是天生的、穩定不變。切片能幫忙（白斑沒有細胞），但教科書引用的韓國研究給了更實用的臨床線索。Roh 等人 2019 年比較 63 位節段型痣樣脫色素與 149 位節段型白斑：

（教科書把白斑那一欄的鋸齒邊緣寫成 47%，這裡用原論文摘要的數字。）

另一個方法叫「準分子雷射印章測試」：用 308 nm 準分子雷射透過 6 mm 的小孔打在白斑上，一週後痣樣脫色素多半會長出一圈色素，節段型白斑只會短暫發紅。這個方法出自 2019 年的一篇短篇報告，還不是常規檢查。

白化症、葉狀白斑、白色糠疹：細胞還在，色素少了

白化症、結節性硬化症的葉狀白斑、白色糠疹這一類病，黑色素細胞的數目大致正常，是色素做不出來或送不出去。這一類的病，切片最容易被寫成「大致正常」，因為 H&E 染色上看不太出黑色素少了多少，常常要靠 Fontana-Masson 染色，跟旁邊正常皮膚並排比較。

白化症（oculocutaneous albinism）：黑色素細胞的數目和形態都正常，只是做不出色素。目前至少分出十型，全球最常見的是第一型（約 40%）與第二型（約 50%）；第四型在日本相對常見，約占日本病例的四分之一。白化症的皮膚沒有色素保護，光老化、角化症、鱗狀細胞癌、基底細胞癌都比較多。有一點臨床上很重要：白化症病人的黑色素瘤多半是無色素性的，在皮膚鏡下的血管型態跟一般的痣很像，教科書建議困難的病灶追加全身攝影與反射式共軛焦顯微鏡（RCM）。

結節性硬化症的白斑（ash leaf spot）：出生就有，形狀像葉子，伍氏燈下更明顯。黑色素細胞數目不少（melan-A 染色可確認），表皮色素是減少、不是沒有，問題在黑色素體停在半成熟的階段。它跟 mTOR 訊息路徑過度活化有關，教科書引用的小型研究報告，外用 mTOR 抑制劑 Rapamycin 之後白斑有改善；這屬仿單外使用，是否適合由醫師評估。嬰兒身上有數塊這種白斑，又有抽搐，要盡快就醫評估。

進行性斑狀色素減少症（progressive macular hypomelanosis）：年輕人背上一片一片、邊界模糊的淡白斑，常被當成汗斑。切片幾乎正常，只有表皮色素減少，黑色素細胞數目正常。這個病被認為跟痤瘡桿菌（Cutibacterium acnes）的第三型菌株有關，用抗菌治療（過氧化苯甲醯加 Clindamycin 再照 UVA）的隨機試驗，結果比抗發炎組合較有利。教科書最新版補上的一句話值得記：第三型菌株的因果關係還沒有被證實，有些病人的病灶裡根本找不到這隻菌。

特發性點狀色素減少症（idiopathic guttate hypomelanosis）：中老年人手腳上 2 到 5 mm 的小白點，曬太陽的地方最多，不會自己回色。切片的特色是「跳躍區」：基底層一小塊有色素、一大塊沒有，交替出現，教科書認為這可能是它相當專一的線索；黑色素細胞減少，但不會完全消失。

白色糠疹（pityriasis alba）：6 到 16 歲、膚色較深、有異位性體質的孩子，臉上淡白、微脫屑的斑。教科書坦白寫了一句：一般臉部型的白色糠疹，沒有詳細的病理研究。 少數個案報告看到的是輕微海綿樣變化、淋巴球跑進表皮、基底層色素明顯減少，但黑色素細胞數目正常，也沒有色素掉進真皮。有研究觀察到黑色素體堆在黑色素細胞之間、沒送出去，作者推測是「傳送」出了問題。

皮膚變黑，切片看色素在哪一層

皮膚變黑的切片，最重要的是看色素在哪一層：基底層、表皮結構改變，還是掉進真皮。色素過多的病，教科書自己都說多到讓人眼花，大多是罕見病，而且日本人容易得其中很多種。臨床上照分布分成四類（瀰漫型、局部斑塊、點狀網狀、色素有深有淺），但看切片時，教科書給了另一套更好用的分法：

這張表的意思是：「色素在哪一層」幾乎決定了治療難度。基底層的色素，外用藥與光電治療比較搆得到；掉進真皮、被噬黑色素細胞吞下去的色素，退得慢。這也是我在〈臉上這塊是哪一種斑？〉裡說「色素住在哪一層，決定了先擦還是先打」的病理基礎。

肝斑的切片有什麼特徵？

肝斑（melasma）的切片不只是表皮色素變多，還有黑色素細胞變大下垂、基底膜破損、日光彈性纖維變性與肥大細胞增加。細節如下：

• 表皮色素增加，尤其是基底層；黑色素常在角質細胞核的上方排成一頂「帽子」。
• 黑色素細胞的數目，研究結果不一致（有的說增加、有的說正常），但細胞變大、樹突變多、而且「下垂」突進真皮（pendulous melanocytes）這幾點比較一致。
• 基底膜可能有破損（局部空泡變化，最多約 4% 的病例看得到），讓黑色素細胞或色素比較容易掉進真皮。
• 日光彈性纖維變性比正常皮膚明顯，肥大細胞增加，血管變多。

切片看到的「血管變多」，不用切片也看得到一部分：皮膚鏡下，137 位女性肝斑病人裡有 120 位看得到紅或血管，研究者依樣子分成四型，見〈肝斑會泛紅、有血絲嗎？皮膚鏡下的四種血管型〉。

教科書列的治療有廣效防曬、外用氫醌（單用或與外用 A 酸、類固醇組成三合一）、杜鵑花酸、傳明酸、化學換膚，雷射通常是第三線或輔助。接著是一句很老實的話：所有治療組的復發率都很高。

把這些病理變化放在一起看，肝斑不只是「色素細胞太努力」，而是一個基底膜、真皮血管、肥大細胞、日光傷害都參與的慢性病。這也是為什麼打得太急、能量太高，常常越打越黑；臨床上怎麼判斷這一次要不要打，我寫在〈肝斑治療，最難的那一題〉。口服傳明酸的血栓疑慮，在〈口服傳明酸治肝斑會不會血栓？〉。

雀斑、咖啡牛奶斑在切片上看到什麼？

雀斑與咖啡牛奶斑的切片，都是基底層色素增加，黑色素細胞數目正常或只略增加；這一點讓雀斑跟細胞會增加的曬斑（日光性小痣）分得開。

雀斑（ephelis）：表皮結構正常，基底細胞色素比旁邊多，邊界清楚，黑色素細胞數目正常。這是它跟日光性小痣（曬斑）最大的不同：曬斑的表皮突會往下延長、細胞會增加。

咖啡牛奶斑（café-au-lait spot）：在 H&E 下長得像雀斑；定量研究顯示細胞略增加。大約 15% 的人身上有。教科書特別提醒，神經纖維瘤症病人的咖啡牛奶斑常可看到直徑可達 6 微米 的巨大黑色素體（macromelanosome），但它沒有診斷價值，因為有些神經纖維瘤症的孩子沒有，正常皮膚和其他色素斑也找得到。

貝克痣是什麼？切片看到什麼

貝克痣（Becker’s nevus）是一塊後天出現、常會長毛的褐色斑，好發於年輕男性的肩膀與前胸，男女比 4 比 1 到 6 比 1，常在青春期出現，後來長毛。切片看到表皮增厚、輕微乳頭狀增生、基底層色素增加，黑色素細胞只有輕微增加；有時有平滑肌束增生，跟平滑肌錯構瘤（smooth muscle hamartoma）的關係至今有爭議。

教科書引用 2017 年 Stanford 的研究：61% 的貝克痣帶有 β-肌動蛋白基因（ACTB）的熱點突變，這是出生後才發生的體細胞突變，可能透過 sonic hedgehog 訊息影響毛囊與豎毛肌的發育。病灶的雄性素受體也比較多，可以解釋為什麼會長毛。治療上，教科書認為 Er:YAG 雷射的色素改善較多（證據來自小型研究），Q 開關雷射要打很多次，汽化型雷射常留疤。

發炎後色素沉澱，為什麼有的退得特別慢？

發炎後色素沉澱退得快或慢，取決於色素在表皮還是掉進真皮。教科書引用 2017 年 Park 等人 21 位病人的研究，把發炎後色素沉澱分成兩型：表皮型（13 人）是基底層色素增加；真皮型（8 人）是真皮上層大量色素、表皮色素反而減少，發炎細胞也比較多。兩型的黑色素細胞（MITF 染色陽性）數目跟旁邊正常皮膚一樣，所以問題不在細胞變多，在色素的去向。

這個分型在臨床上很實際：表皮型通常會隨時間淡掉；真皮型退得非常慢。切片還有一個常被忽略的事實——通常已經看不出當初是什麼病引起的。

色素性痒疹（生酮疹）的切片看到什麼？

色素性痒疹（prurigo pigmentosa）的切片會隨時間變化：早期是嗜中性球，晚期只剩真皮裡的色素。臨床上，色素性痒疹是背、頸、胸前很癢的紅色小丘疹，幾天內退掉，留下網狀的褐色。好發於年輕女性，平均 23 到 27 歲發病，日本報告超過 300 例。禁食、節食、酮症被認為是重要誘因，近年因為生酮飲食流行，國外甚至直接叫它「keto rash」。

它在病理上的特色是「跟時間有關」：早期是嗜中性球（neutrophil）在真皮淺層與表皮裡，接著出現嗜中性球型海綿樣變化與表皮內小膿瘍，再來是嗜酸性球與淋巴球進來，最後只剩真皮裡大量的噬黑色素細胞。晚期的網狀色素在切片上跟一般發炎後色素沉澱分不出來，所以要診斷，最好在新的紅色小丘疹時切。教科書寫的第一線治療是 Minocycline；它常見的副作用包括頭暈，長期使用可能讓皮膚或牙齒出現色素沉著。

背上一塊癢又變黑：背部感覺異常症

背部感覺異常症（notalgia paresthetica）是第 2 到第 6 胸椎神經後支的感覺神經病變，肩胛骨內側一塊長年發癢，抓久了變褐。切片是真皮上層有噬黑色素細胞的輕度發炎後色素沉澱，有時合併類澱粉沉積（可能是長期抓出來的）。

它的根源常在脊椎。教科書引用 Savk 2005 年的研究，寫成「43 位病人中 60.7% 有相關的脊椎變化」；回去讀原論文，43 位病人身上共 61 處病灶，60.7% 指的是病灶合併相關的脊椎變化，不是病人。數字的分母不一樣，結論的方向不變：背上這種癢，值得想到脊椎。

色素疾病切片的五個重點

1. 「沒有細胞」要用免疫染色證明。 白斑切片只看 H&E 會被蘭格漢氏細胞騙，100 例裡也有 12 例仍找得到黑色素細胞。
2. 切片能回答「哪一層」，不一定能回答「什麼病」。 發炎後色素沉澱與晚期的色素性痒疹，切片通常已看不出原因；鑑別要靠病史與病灶的時間序。
3. 切的時機與位置會改變答案。 白斑切邊緣，色素性痒疹切新的紅色丘疹。
4. 皮膚鏡在幾個問題上比切片好用，尤其是白斑穩不穩定。
5. 教科書也會抄錯數字。 這次對回原始論文，有兩個數字跟書上寫的不一樣（節段型白斑的鋸齒邊緣、背部感覺異常症的分母），這篇用的是原論文的版本。

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