台灣發現的超級細菌？肺炎克雷伯氏菌多了四個胺基酸

台灣發現的抗藥肺炎克雷伯氏菌有多危險？北榮兩位病人、三株菌，藥物靶點多了 YRIT 四個胺基酸；兩人都治好了，三種新藥仍有效；實驗室裡再多一步突變，新藥就壓不住。

張宏嘉 Benjamin Chang 皮膚科專科醫師 · VSKIN 院長 · PSKIN 主治醫師

發表於 2026年10月28日 論文導讀

我第一次把肺炎克雷伯氏菌這個名字記牢，是當實習醫師的時候。那位病人是肝膿瘍，培養出來的就是這支菌。所以看到「臺灣發現新的抗藥肺炎克雷伯氏菌」這則新聞，我很想把原文從頭讀一遍。

2021 年 4 月下旬，臺北榮民總醫院收進一位九十多歲的老先生。他中風後長期臥床，身上留著一條導尿管，來的時候尿是混的、人很虛弱。尿液培養長出肺炎克雷伯氏菌，而且是連碳青黴烯類抗生素都殺不死的那一種。

醫師先給了 Ceftazidime/avibactam，這是近年專門留給這類抗藥菌的新藥。藥敏報告回來，這個新藥的數字不太好看，於是換藥。七天後，他出院了。

那年四月中，同一家醫院也收了一位七十多歲的女士，住院期間她的尿液裡長出同一型的菌；隔年她因為髖骨骨折再住院，痰裡又培養出來一次。兩個人、三株菌，五年後寫成一篇論文，2026 年 6 月刊在美國疾病管制署（CDC）出版的期刊《Emerging Infectious Diseases》。臺北榮總感染管制中心主任、陽明交大急重症醫學研究所的林邑璁醫師，與紐約州立大學水牛城分校藥學院 Liang Chen 的實驗室合作，第一作者是該實驗室的博士後研究員 Tengfei Long。

他們在這三株菌的基因裡，找到一段以前沒有在肺炎克雷伯氏菌臨床菌株報告過的插入：四個胺基酸，YRIT。

兩位病人，後來都好了

先把病人講完，因為「超級細菌」四個字很容易讓人以為結局不好。

老先生那一株（編號 LC1489），醫師從 Ceftazidime/avibactam 換成 Fosfomycin 單獨使用，七天，出院。

七十多歲的女士，有心衰竭與高血壓，2021 年 4 月中因為腸胃道出血住院，住院中又被診斷右腳大拇趾骨髓炎、開刀清創。住院第 24 天出現新的泌尿道感染，培養出第一株（LC1490）。一樣先用 Ceftazidime/avibactam，藥敏回來後換成 Amikacin，七天，出院。2022 年 6 月她髖骨骨折開刀，術後呼吸衰竭進了加護病房，住院第 18 天痰裡培養出第三株（LC1491）。這一次用 Ceftazidime/avibactam 九天，她也恢復了。

兩位都是高齡、長期住院或反覆住院、身上有管路或剛開過刀的人。這是抗藥菌最常找上的一群人，也是這篇論文唯一的兩個病例。

細菌的靶子多了四塊積木

細菌外面有一層細胞壁，蓋這面牆要靠一群酵素，統稱青黴素結合蛋白（penicillin-binding protein，PBP）。PBP3 負責的是細菌分裂時中間那道隔牆。盤尼西林這一大家族的抗生素（β-內醯胺類），殺菌的方式就是卡進這些蛋白質的口袋，讓牆蓋不起來。

Aztreonam、Ceftazidime、Cefepime、Cefiderocol 這幾個藥，主要瞄準的都是 PBP3。

這三株菌的 PBP3，在第 333 個胺基酸後面多了四個：Y、R、I、T（酪胺酸、精胺酸、異白胺酸、蘇胺酸）。同一個位置插進四個胺基酸，在大腸桿菌身上已經看過很多次，最常見的是 YRIN 與 YRIK；一般認為這段插入改變了藥物進入口袋的通道，藥卡不太進去。

研究團隊用共軛焦顯微鏡看了一件很直觀的事。PBP3 被抑制的細菌，分裂不了，會一直拉長，變成一條一條的長絲。PBP3 正常的菌，泡在大約一半最低抑菌濃度的 Aztreonam 裡六小時，變成了長絲；帶 YRIT 的這一株（LC1491），在同樣條件下形狀沒有變。藥沒有卡進去。

「多種常用抗生素難以發揮」？把表攤開來看

新聞稿式的說法會讓人以為，多了這四個胺基酸，很多抗生素都失效了。論文的藥敏表比較複雜。

先說最低抑菌濃度（MIC）：在試管裡，要多少濃度的藥才能讓細菌長不起來。數字愈大，愈難殺。

碳青黴烯類那一列的抗藥，主角不是 YRIT。研究團隊把帶 KPC-2 的質體精準移除之後，三株的 Imipenem、Meropenem MIC 從 128 以上降到 2 以下，論文的說法是恢復成對碳青黴烯類有效；其中沒有 DHA-1 的那一株（LC1491），Imipenem、Meropenem、Aztreonam、Ceftazidime 的 MIC 都下降超過 32 倍。

YRIT 影響的，主要是 Aztreonam/avibactam 與 Ceftazidime/avibactam 這兩個新一代組合藥。在大腸桿菌的經驗裡，PBP3 插入單獨存在時，只會讓這兩個藥的 MIC 小幅上升；要跟其他酵素疊在一起，才會變成大問題。

另外，Ceftazidime/avibactam 那個 8，在美國臨床實驗室標準協會（CLSI）的判讀標準裡，剛好落在仍判為有效的上限。兩位病人的醫師在數字回來後都換了藥，這是臨床上謹慎的做法；論文用的詞是「感受性下降」，不是「抗藥」。

實驗室裡的兩步

讓研究團隊擔心的，是接下來做的兩個實驗。兩個都只在培養的細菌上做。

第一步：讓它自己變。 他們挑了 LC1491，讓它反覆泡在逐漸加量的 Aztreonam/avibactam 裡。幾輪之後，MIC 從 1 升到超過 128。挑出三株抗藥的後代去定序，跟母株只差不到 2 個鹼基；三株都在 KPC 酵素的同一個位置發生同一個突變（第 105 位的色胺酸換成精胺酸），變成一個叫 KPC-21 的變體。KPC-21 以前在一株大腸桿菌臨床菌株上出現過；另一個體外實驗也顯示，它跟 PBP3 插入疊在一起，會讓大腸桿菌對 Aztreonam/avibactam 抗藥。

第二步：讓它撿到別的基因。 他們把三株菌的 KPC-2 拿掉，換成人工放進的 NDM-1。NDM 是一種金屬 β-內醯胺酶，能分解幾乎所有 β-內醯胺類抗生素，現有的大部分抑制劑都擋不住它。放進去之後，幾乎所有測試的 β-內醯胺類與組合藥都變成高度抗藥。Aztreonam/avibactam 仍然是三株裡最有效的（MIC 4、4、1），Cefiderocol 則升到 32。

Aztreonam/avibactam 這個組合，本來就是為了 NDM 這類金屬酵素設計的：Aztreonam 不怕金屬酵素分解，Avibactam 負責擋住同時存在的其他酵素。PBP3 插入削弱的，正好是它的靶子。

這兩步在台灣病人身上都還沒有被看到。它們回答的是「如果發生了，會怎樣」，不是「已經發生了」。

從大腸桿菌跨到肺炎克雷伯氏菌

PBP3 的四胺基酸插入，2015 年在帶 NDM、對 Aztreonam/avibactam 感受性下降的大腸桿菌身上被描述出來，之後在世界各地的大腸桿菌陸續出現。肺炎克雷伯氏菌的 PBP3 以前有過幾個單一胺基酸置換的報告；就作者所知，在臨床菌株上看到四胺基酸的插入，這是第一次寫進文獻。

它出現在 ST11 這個型別，是這篇論文覺得最該注意的地方。ST11 是會帶著抗藥質體到處跑的一型；同一種抗藥機轉從一個菌種跨到另一個，而且落在最會傳播的那一型身上，是監測系統該盯的訊號。

同一個菌名，兩種面孔

我在實習時遇到的那種肝膿瘍，跟這篇論文裡的菌，雖然都叫肺炎克雷伯氏菌，卻是兩種不太一樣的麻煩。

肝膿瘍那一型，台灣醫師很早就注意到。1986 年，台灣一家醫院報告，四年內遇到七位肺炎克雷伯氏菌肝膿瘍合併眼內炎的病人，儘管積極用了抗生素，六位失明、一位視力受損。之後二十多年，這種肝膿瘍在亞洲愈來愈常被報告，被稱為一種新的侵襲性症候群：常見於糖尿病人，跟菌的兩種特定莢膜型有關，會從肝臟跑到血液、腦膜、眼睛，也會造成壞死性筋膜炎。這一型的菌毒力很強，但通常對抗生素有反應；治療靠的是對的抗生素，加上把肝裡的膿引流出來。

這篇論文的三株菌是另一型：毒力普通、抗藥很多，躲在醫院裡，找上高齡、有管路、反覆住院的人。它們屬於 ST11，莢膜是 KL47，不是肝膿瘍常見的那兩種。論文沒有測這三株的毒力。

讓感染科醫師最怕的，是兩種面孔長在同一隻菌上。2016 年杭州一家醫院的加護病房，五位多重外傷術後、用呼吸器的病人，感染了碳青黴烯抗藥的 ST11 肺炎克雷伯氏菌，五位全部死亡；定序發現，這株原本只是抗藥的 ST11，多撿了一個約 170 kbp 的毒力質體。EID 這篇論文在結論裡提到 ST11 很會撿抗藥與毒力的質體，就是這個意思。

這篇研究還沒回答的

兩位病人、一家醫院、三株菌。論文沒有告訴我們這種菌在台灣、在北榮、在其他醫院有多常見；菌株是 2021 年收的，五年後的現況也不在這篇裡。

YRIT 對抗藥的貢獻有多大，論文用的字是「顯示」（suggest）。證據是顯微鏡下的形狀，加上大腸桿菌的前例；文中沒有描述把這四個胺基酸單獨拿掉、或單獨放進另一株菌去比較的實驗。這三株菌同時還有孔蛋白缺陷與 DHA-1，抗藥是好幾個機轉疊在一起的結果。

實驗室裡的兩步，第一步是在藥物壓力下刻意篩出來的，第二步的 NDM-1 是研究者用質體放進去的。它們說明了風險的方向，沒有說明發生的機率。

皮膚科醫師為什麼要讀這篇

這篇講的是泌尿道與肺部感染，用的是住院才會打的針劑。跟皮膚科最近的一條線，是抗生素開得多不多。

美國賓州大學與 CDC 的研究者 2019 年分析商業保險資料，摘要開頭第一句是：以每位醫師平均開出的口服抗生素療程數來算，皮膚科醫師比任何一科都多。2008 到 2016 年間，皮膚科的口服抗生素處方每 100 次門診從 3.36 個療程降到 2.13 個，少了 36.6%，減少的大多是痘痘與酒糟的長期療程；同一段時間，手術後開的抗生素卻增加了 69.6%。

痘痘、酒糟常用的四環黴素類，跟這篇講的 β-內醯胺類是不同類的藥，這篇論文沒有談到它們。它提醒的是整件事的形狀：抗藥是一層一層疊上去的，每一層單獨看都不嚴重，疊到某一層就沒有藥可換。皮膚科能做的，是讓自己開出去的那一份少一點、短一點。痘痘的外用藥要擦多久才算數，寫在〈痘痘擦藥多久會好？剛擦會先爆痘嗎〉；低劑量 minocycline 能不能說「不會抗藥」，仿單的原話整理在〈酒糟新藥低劑量 minocycline 多有效？台灣有嗎？〉。

皮膚上的抗藥菌，台灣最常見的是抗藥性金黃色葡萄球菌；化膿的皮膚感染，先把膿處理掉往往比抗生素更重要，台灣的數字在〈蜂窩性組織炎、毛囊炎、膿痂疹：何時該看醫師〉。找新的抗感染方法，這幾週站上剛好寫了兩條路：〈藍光能殺金黃色葡萄球菌嗎？33 篇研究，人體 0 篇〉與〈兩性黴素 B 傷腎六十年，抗黴菌新藥 M16 換了認法〉，兩條都還沒走到病人身上。

一般人讀到這則新聞，可以做什麼

這兩位病人都是住院中、高齡、身上有管路的人。這篇論文沒有任何社區感染的資料，也不代表一般人在外面會碰到這種菌。

• 抗生素照醫師開的吃，不要拿家裡剩下的、或跟別人要來的自己吃。
• 家人住院時，進出病房洗手；照顧導尿管、氣切、傷口時，照護理人員教的步驟做。
• 醫師說這次不需要抗生素時，那通常是有根據的判斷。

正在吃抗生素、或剛出院的高齡家人，出現發燒或發冷、意識變得混亂或特別嗜睡、呼吸變喘、尿量明顯變少，要立刻回診或掛急診，並告訴醫師最近住過院、用過什麼抗生素。