慢性蕁麻疹 2026 兩份指引：BTK、生物製劑怎麼排

慢性蕁麻疹吃抗組織胺還在癢，下一步是什麼？2026 美國與國際指引列的三種藥，比假藥對照組多幫到約兩三成的人，也各有代價；兩份在抽血與換藥上說法不同。

張宏嘉 Benjamin Chang 皮膚科專科醫師 · VSKIN 院長 · PSKIN 主治醫師

發表於 2026年10月27日 · 更新於 2026年11月7日 蕁麻疹生物製劑

自製問題卡封面，只有文字：抗組織胺吃了，還在發？副標：慢性蕁麻疹：2026 美國與國際指引的下一步。
本篇分成 10 段
  1. 兩份指引，各是誰寫的
  2. 每天吃抗組織胺還是會發，接下來呢？
  3. 三種藥站同一階，只有一種拿強推薦
  4. 兩份指引在哪裡分岔
  5. 要不要驗過敏原？要不要抽血？
  6. 會不會好？
  7. 還在試驗裡的藥
  8. 在台灣看診，先知道這幾件
  9. 回到那個藥盒
  10. 參考文獻

藥盒裡的抗組織胺，從早上一顆，變成早晚各吃。疹子少了一些，半夜還是會被癢醒，手臂內側照樣浮起一塊一塊、邊緣像地圖的紅。

這時候最常被問的一句話是：接下來呢？

這篇比較深入，把兩份新指引一條一條對著看，寫給想看細節的讀者與同業。想先看不用術語的白話版，〈蕁麻疹反覆超過 6 週，還在找過敏原嗎？〉從頭講過同一套治療，每一階的代價也寫在裡面。

2026 年，這個問題有了兩份新的答案。兩群醫師專家各自把「慢性蕁麻疹該怎麼一步一步治」整理成一份建議，醫界叫它指引。2 月，國際蕁麻疹指引改版，刊在歐洲過敏學期刊 Allergy。6 月，美國過敏氣喘免疫學會（AAAAI）與美國過敏氣喘免疫學院（ACAAI）的聯合工作小組，在學院網站上發布一份 111 頁的慢性蕁麻疹指引。

夾在兩份中間，4 月 16 日，美國過敏氣喘免疫學院和病友團體 Allergy & Asthma Network 合辦了一堂公開的線上課，課名直接列了三類藥：抗組織胺、生物製劑、BTK 抑制劑。講者是維吉尼亞州的兒童過敏免疫科醫師 Clinton Dunn。他在課堂上說的「最新指引」，是兩個月前出來的國際版；美國版還要再等一個半月才發布。這堂課的幾句話，會穿插在後面。

兩份指引排的順序大致相同。分歧出在頭和尾：開始治療前要不要例行抽血，以及第一種進階藥（抗組織胺加量還壓不住時才會用到的那幾種藥）沒效之後，下一步走哪條路。

一句話理解

抗組織胺加量還壓不住，兩份 2026 指引都把三種藥放在同一階：打針的抗 IgE 生物製劑 Omalizumab、打針的抗 IL-4／IL-13 生物製劑 Dupilumab、口服的 BTK 抑制劑 Remibrutinib。三種都是處方藥，要醫師評估後才會開。

三種都贏過安慰劑。安慰劑是外觀一樣、沒有藥效的假藥，試驗拿它來比較；蕁麻疹本來就時好時壞，試驗裡兩組也都繼續吃抗組織胺，所以安慰劑組也會有人變好。美國版的統合分析裡，蕁麻疹活動分數有改善的比例是 Omalizumab 73%、Dupilumab 65%、Remibrutinib 71%，安慰劑 43%。藥多幫到的，是兩者相減的那兩三成。

兩份指引都只給 Omalizumab 強推薦，另外兩種是有條件建議。強推薦的意思是專家很有把握大多數人都適合這樣做；有條件建議是可以用，但要看個人情況。這是在評證據有多紮實，不是說哪一種藥一定比較好。

分歧在頭尾：國際版建議每位慢性自發性蕁麻疹病人做基本抽血，美國版認為病史和身體檢查沒有異常就不必；第一種進階藥沒效時，美國版先在三種之間換，國際版接下來寫的是 Cyclosporine。兩份說法不同的地方，你的醫師會依你的狀況決定，你不需要自己選邊。

兩份指引，各是誰寫的

國際版的全名很長，作者群由 Zuberbier 領銜，取代 2022 年那一版。它用 GRADE 方法評證據，210 位代表、來自 59 個國家的 107 個學會參與，共識會議在 2024 年 12 月 6 日開。作者名單裡有台大皮膚科的朱家瑜醫師。

美國版由 Derek Chu、Jonathan Bernstein、Sarbjit Saini 主持，同樣用 GRADE，再加上美國醫學研究院（Institute of Medicine）訂的指引製作標準。全份 26 條推薦，每一條都標了兩件事：推薦有多強，證據有多確定。

國際版改了什麼、為什麼每次回診都要填量表，站上〈慢性蕁麻疹怎麼治？2026 最新指引改了什麼〉寫過。這篇把美國版放到它旁邊，一條一條對著看。

本文說的「慢性蕁麻疹」，指的是慢性自發性蕁麻疹（CSU）：膨疹、血管性水腫或兩者，反覆超過 6 週，找不到每次都能重現的誘因。被冷、摩擦、流汗叫出來的那一種是慢性誘發性蕁麻疹，用藥的證據另外算。

每天吃抗組織胺還是會發，接下來呢？

兩份指引的第一步一樣：第二代抗組織胺，每天固定吃，不要等癢了才吃。第二代比舊一代不容易讓人想睡，美國版把「第二代優於第一代」列為強推薦。

標準劑量壓不住，兩份都建議加量，最多到 4 倍，而且加的是同一種，不要同時吃兩種不同的抗組織胺。美國版寫明加量可以是加劑量、加次數，或兩者都加。4 倍是指引允許的上限，不是每個人都要加到這麼多。加到多少、怎麼分次，由醫師依個人狀況判斷，不要自己往上加。

同一個建議，兩份給的強度不一樣。國際版用的是「我們推薦」（we recommend），屬於強推薦，同時強烈反對超過 4 倍。美國版把加量列為有條件建議，證據確定性評為低。做法一樣，對證據有多可靠的判斷不一樣。

兩份都同意加量是對的下一步。如果你現在正照醫師指示加量吃，兩份指引都支持這樣做。

美國版還比較了加量和幾種常見的「加一顆別的藥」：加量優於加 H2 阻斷劑（俗稱胃藥的那一類），也優於加白三烯拮抗劑，也優於加窄頻 UVB 照光。國際版的做法更直接，H2 阻斷劑、白三烯拮抗劑都已經從治療流程圖上拿掉，只在特殊情況考慮。

美國版裡有一句話，寫給醫師也寫給病人：不要只因為病人還沒吃夠久的高劑量抗組織胺，就拖延進階治療。

換成病人這一邊：已經照醫師指示加量吃了一段時間，還是常常癢到影響睡眠或工作，回診時可以直接問一句「我是不是可以考慮下一步了？」

Dunn 在課程中引了一份比較病人與醫師看法的真實世界研究（VOICES）。他提到，真正對抗組織胺完全有反應的大約只有四分之一，約 75% 是部分反應或沒有反應；他也說這份研究的人數不多。他接著引了另一份調查：病人自己回報的症狀，比醫師以為的高出大約 20 個百分點，即使在吃藥的時候也是，過敏科、皮膚科、家醫科醫師都一樣。這兩個數字都是他在課堂上的口頭引述。他從這裡得到的結論是：病人說「有在吃抗組織胺」，醫師不能就當成已經控制住。

加量之後想減藥，不要自己一次停掉。長期每天吃某些抗組織胺的人，突然停藥可能出現全身劇烈搔癢，台灣食藥署發過風險溝通，寫在〈你知道嗎：停藥後竟可能引發全身性劇烈搔癢〉。

類固醇：兩份都只准短期

口服類固醇當長期維持治療，美國版是強烈反對。急性惡化時，美國版分兩種情況：還沒吃抗組織胺、或只吃標準劑量的人，不建議加短期類固醇；已經加量還壓不住的人，可以加短期的，指引舉的例子是少於 7 天。國際版的寫法是急性惡化時可以考慮短期救援，屬於有條件建議。

給同業：抗組織胺這一階，美國版的其他推薦
美國 JTF 2026 推薦強度／證據確定性
未治療過：口服 H1 抗組織胺（相對於只做支持性照顧）強／高
第二代優於第一代強／低
不建議外用類固醇有條件反對／低
標準劑量不夠：加量（劑量及／或頻率）最多到 4 倍有條件／低
加量用同一種，不混用有條件／低
加量優於加 H2 阻斷劑有條件／極低
加量優於加白三烯拮抗劑有條件／中
不建議為了蕁麻疹補高劑量維生素 D有條件反對／極低
加量優於加窄頻 UVB有條件／極低
不建議口服類固醇當維持治療強烈反對／低
急性惡化、還沒吃抗組織胺或只吃一倍劑量：不建議加短期類固醇有條件反對／中
急性惡化、已加量仍難控制：可加短期（例如少於 7 天）類固醇有條件／中

國際 2026 對應的原句：加量至最多 4 倍為強推薦（We recommend updosing … up to 4-fold）；超過 4 倍為強烈反對（We recommend against using higher than 4-fold）；同時用兩種不同抗組織胺為反對。

三種藥站同一階，只有一種拿強推薦

抗組織胺加量還壓不住，就往上一階。這一階在兩份指引裡都是同樣三種藥。

先把它們放回同一張圖上。皮膚裡的肥大細胞裝滿組織胺，表面有接 IgE 的受體；受體被觸發，細胞把組織胺倒出來，皮膚就浮起一塊、開始癢。

Omalizumab 是抗 IgE 的單株抗體，從受體上游下手。Remibrutinib 是口服的小分子，受體被觸發之後，訊號要經過 BTK 這個酵素往細胞裡傳，它擋的是這一站。Dupilumab 阻斷 IL-4 與 IL-13 的訊號，作用在第二型發炎那一層（氣喘、異位性皮膚炎也屬於這一型發炎），離肥大細胞遠一些。

兩份指引都把 Omalizumab 列為強推薦，Dupilumab 與 Remibrutinib 列為有條件建議。美國版在指引裡寫了理由：Omalizumab 的效果比較大、證據確定性比較高、已經有生物相似藥（比較便宜），而且用得最久。

OmalizumabDupilumabRemibrutinib
怎麼用皮下注射皮下注射口服
美國版統合分析：活動分數有改善的比例（藥／安慰劑）73%／43%65%／43%71%／43%
代表試驗：完全沒有癢和疹（藥／安慰劑）ASTERIA I 最高劑量組 35.8%／8.8%（第 12 週）CUPID C 30%／18%（第 24 週，原廠新聞稿）REMIX-1 31.1%／10.5%；REMIX-2 27.9%／6.5%（第 12 週）
要付的代價定期打針；美國仿單（藥品說明書）加框警語：全身性過敏反應（anaphylaxis），第一針就可能發生，也有用藥超過一年才發生的；嚴重不良事件兩個試驗結果不一致（見下方）起效較慢；血管性水腫沒有明顯改善；用過 Omalizumab 無效的那組沒有達到美國主要指標出血 9%／2%（多為瘀點、挫傷，無嚴重出血）；長期安全性很不確定

三種藥沒有直接對打的試驗。表上每一欄都是各自跟安慰劑比，所以左右兩格的數字不能直接比高低。

指引內文寫的是「73% 對 43% 有改善」，沒有寫明「改善」的切點，也不是「完全不癢」；完全沒有癢和疹的比例看下一列。三欄的安慰劑都是同一個 43%，指引沒有說明這個數字怎麼來，看起來是統合分析共用的安慰劑基準，不是三組試驗各自量到的。時間點不一樣：Remibrutinib 的試驗看 12 週，Dupilumab 看 24 週。

安慰劑組也有四成多改善，因為試驗裡兩組都繼續吃抗組織胺，慢性蕁麻疹本身也會起伏。少了那一欄，73% 看起來會比它實際的意義大。

沒有對打的試驗，診間還是得選。Dunn 在課程裡說，他第一個問的是病人被這個病困擾到什麼程度、想不想用全身性的藥、比較能接受打針還是吃藥，以及保險付不付。接著他描述自己的傾向：

  • 想要證據最多、願意等 12 週、可以接受定期回診打針，或同時有誘發性蕁麻疹的人：他偏向 Omalizumab。
  • 同時有氣喘、異位性皮膚炎、慢性鼻竇炎，想一起處理的人：他用 Dupilumab。
  • 說「我現在就想不癢」的人：他會談 Remibrutinib，但要能每天固定時間吃藥、不漏吃，而且三種裡只有它限 18 歲以上。總 IgE 偏低、傾向第 2b 型的人，他也會把它放上桌。第 2b 型是慢性蕁麻疹自己的分型，看的是身體做出哪一種自體抗體，跟前面 Dupilumab 那段的「第二型發炎」是兩回事。

這是一位醫師的經驗，不是規定；兩份指引都沒有寫成這樣的分流，你的醫師可能有不同考量。這也是美國的診間。台灣三種藥都已經有許可證，但醫院有沒有進藥、健保給不給付是另一回事，見文末〈在台灣看診，先知道這幾件〉。

他在開始任何一種進階藥之前，會先跟病人講好要等多久：

“Give me at least three months.” 「至少給我三個月。」

Omalizumab 與 Remibrutinib 他說的是三個月。Dunn 說，吃 Remibrutinib 的病人有些在一、兩週內就有感覺；試驗的主要評估時間點是第 12 週。Dupilumab 他跟病人約的是六個月。後面會看到，美國版指引寫 Dupilumab 起效約 6 到 12 週；Dunn 的六個月是他跟病人約定的觀察期，他說可能更早就看得出來，但要到那時才能完整判斷。一個是開始起作用的時間，一個是判斷有沒有效的期限。

Omalizumab：證據最多的那一種

試驗裡用的分數叫 UAS7，七天累計的蕁麻疹活動分數，0 到 42 分，愈高愈嚴重；6 分以下算控制良好，0 分是一整週完全沒有癢和疹。

ASTERIA I 收了 319 位吃標準劑量抗組織胺仍有症狀的病人。打 24 週，最高劑量組在第 12 週：控制良好 51.9%，安慰劑 11.3%；完全沒有癢和疹 35.8%，安慰劑 8.8%。

代價這一欄，最要緊的是美國仿單最上面的加框警語：打完可能發生全身性過敏反應，表現是支氣管痙攣、血壓下降、昏厥、蕁麻疹，或喉嚨、舌頭腫起來。第一針就可能發生，也有規律用藥超過一年才發生的，所以仿單要求在有能力處理的醫療場所開始治療、打完觀察一段時間。仿單裡的頻率：氣喘病人的上市前試驗 3507 人中 3 人（0.1%）；上市後自發通報估計至少 0.2%；約六到七成發生在前三劑。

嚴重不良事件，兩個試驗給的數字方向不一樣。ASTERIA I 的嚴重不良事件，最高劑量組 0、安慰劑 5.0%；ASTERIA II 是最高劑量組 6%、安慰劑 3%。

打了有反應、但沒有完全壓住，美國版建議可以加劑量或縮短間隔，證據確定性極低，由醫師判斷。症狀壓住之後能不能停、停了多少人會再發，〈CSU重點整理：A. 慢性蕁麻疹（CSU）治療四大原則〉整理過，那些數字多半來自回顧與真實世界資料。

Dupilumab：要等比較久

CUPID 是三個試驗。沒用過 Omalizumab 的兩組（A 與 C）都贏過安慰劑；對 Omalizumab 無法耐受或反應不足的那一組（B），活動分數有差，美國的主要指標（癢的分數）沒有達到。美國 FDA 在 2025 年 4 月 18 日核准它用於 12 歲以上、吃抗組織胺仍有症狀的慢性自發性蕁麻疹，依據的是 A 與 C。

美國版的評估是，它起效大約要 6 到 12 週，比另外兩種慢，效果可能也比較小；血管性水腫看不到明顯改善。

原廠新聞稿對 Study C 的說法是「相較安慰劑減少近 50%」，這是相對比例；換成論文裡的絕對差值是活動分數 −4.65 分（滿分 42）、癢的分數 −2.54 分。

合併異位性皮膚炎或氣喘的人，一種藥可以同時處理兩個病，這是它在診間會被拿出來談的原因之一。

Remibrutinib：口服，要算出血

REMIX-1 與 REMIX-2 兩個試驗設計相同，收吃第二代抗組織胺仍有症狀的成人，2 比 1 隨機分到藥或安慰劑，雙盲 24 週。第 12 週活動分數，REMIX-1 吃藥組降 20.0 分、安慰劑 13.8 分；REMIX-2 是 19.4 分對 11.7 分。控制良好的比例 49.8% 對 24.8%、46.8% 對 19.6%。

代價寫在美國仿單上。前 24 週對照期，任何出血 9%，安慰劑 2%；最常見是瘀點 4%、挫傷 2%，沒有嚴重出血，跟血小板數目低沒有關聯。因為出血而停藥的 0.5%，安慰劑 0。兩個試驗合併看瘀點，3.8% 對 0.3%。

BTK 也在血小板裡做事，所以要動手術的人要先告訴醫師。美國仿單要求手術前後暫停一段時間，長短依手術種類而定；什麼時候停、什麼時候恢復，由開藥醫師和手術醫師一起決定，不要自己停藥。有在吃抗凝血或抗血小板藥的人，出血可能更多。任何程度的肝功能不全都要避免使用。它跟一些會影響肝臟代謝酵素的藥會互相干擾，吃其他藥要先讓醫師知道。

美國版的統合分析另外算出：上呼吸道感染多 5%（每 20 人多 1 人），泌尿道感染多 2%，瘀點與出血多 2%。12 到 24 週的對照期間沒有看到心血管事件，指引的原話是長期安全性「非常不確定」。

BTK 在 B 細胞裡也做事，Dunn 在課程裡把「免疫上的後果」列為最大的問號。他提到一份海報研究，先講它的限制：受試者吃的是處方劑量的四倍，他自己也說，這要在更大的規模、用實際處方的劑量重做一次，現在還不確定。在這個前提下，持續吃的那一組，對流感疫苗的抗體反應變弱，肺炎鏈球菌疫苗的保護也沒那麼好；打疫苗前後暫停約三週的那一組，沒有看到影響。要打疫苗的人，先跟開藥的醫師談要不要暫停。

BTK 這三個字母從哪裡來、為什麼這類藥以前只用在血液腫瘤，〈一個孩子，一整代藥，兩個名字〉從 1952 年那張電泳圖講起。

美國 FDA 2025 年 9 月 30 日核准它用於慢性自發性蕁麻疹，歐盟 2026 年 4 月 23 日核准，是 Dunn 錄這堂課的一週之後。他在課堂上說它「沒有其他適應症」，那時是對的。台灣的許可證是 2026 年 10 月 14 日才發下來，比那堂課晚了將近半年。2026 年 10 月 6 日，FDA 再核准症狀性皮膚劃紋症，這是慢性誘發性蕁麻疹的一種，依據是 RemIND 試驗：第 12 週完全反應 29.3%，安慰劑 14.0%。冷蕁麻疹、膽鹼性蕁麻疹還沒有核准。RemIND 三種亞型的完整數字在〈一顆口服藥，能讓蕁麻疹病人重新沖冷水澡嗎？〉，那篇寫於 8 月，當時劃紋症這張核准還沒發下來。

給同業：三種藥的完整數字

美國 JTF 2026 網絡統合分析：

  • Omalizumab（標準劑量）對安慰劑：UAS7 平均差 −8.37（95% CI −10.28 至 −6.46）；改善比例 73% 對 43%；證據確定性高。
  • Dupilumab：3 個隨機試驗、397 人；UAS7 平均差 −6.01（95% CI −10.57 至 −1.46）；改善比例 65% 對 43%；證據確定性中。血管性水腫沒有明顯改善；起效約 6–12 週。
  • Remibrutinib：3 個隨機試驗、1236 位成人；UAS7 平均差 −7.65（95% CI −11.75 至 −3.54）；改善比例 71% 對 43%；不受血管性水腫干擾的週數 88% 對 73%；不良事件整體 56% 對 56%；上呼吸道感染多 5%（NNH 20）、泌尿道感染多 2%（NNH 50）、瘀點與出血多 2%（NNH 50）。

Omalizumab 個別試驗：

  • ASTERIA II（Maurer 2013）：323 人，第 12 週每週癢度分數（ISS，0–21，基線約 14 分）變化：安慰劑 −5.1±5.6；75 mg −5.9±6.5（P=0.46，未達顯著）；150 mg −8.1±6.4（P=0.001）；300 mg −9.8±6.0（P<0.001）。嚴重不良事件：300 mg 6%、安慰劑 3%、75 mg 與 150 mg 各 1%。
  • ASTERIA I（Saini 2015）：319 人（安慰劑 80、75 mg 78、150 mg 80、300 mg 81），治療 24 週。第 12 週 ISS 比安慰劑多降：75 mg −2.96（95% CI −4.71 至 −1.21）；150 mg −2.95（−4.72 至 −1.18）；300 mg −5.80（−7.49 至 −4.10）。300 mg 組 UAS7≤6 為 51.9% 對 11.3%，UAS7=0 為 35.8% 對 8.8%（皆 P<0.0001）。嚴重不良事件：75 mg 2.9%、150 mg 3.4%、300 mg 0、安慰劑 5.0%。
  • 75 mg 在 ASTERIA II 未達顯著、在 ASTERIA I 達顯著，兩個試驗結果不一致。
  • Kaplan 2013（一般稱 GLACIAL）：收抗組織胺最多 4 倍加上 H2 阻斷劑及／或白三烯拮抗劑仍有症狀者，主要目的是安全性。不良事件兩組相近。次要療效：第 12 週 ISS −8.6（95% CI −9.3 至 −7.8）對安慰劑 −4.0（−5.3 至 −2.7），P<.001。

Dupilumab，LIBERTY-CSU CUPID：

  • Study A（沒用過 Omalizumab，n=138，≥6 歲）：第 24 週 UAS7 差值 −8.5（95% CI −13.2 至 −3.9；P=.0003）；ISS7 差值 −4.2（−6.6 至 −1.8；P=.0005）。
  • Study B（Omalizumab 無法耐受或反應不足，n=108，≥12 歲）：UAS7 差值 −5.8（−11.4 至 −0.3；P=.0390，期中分析後以 α=0.043 檢定）；ISS7 差值 −2.9（−5.7 至 −0.07；名目 P=.0449，判定不顯著）。美國主要指標（ISS7）未達到。
  • Study C（沒用過抗 IgE，n=151：Dupilumab 74、安慰劑 77）：ISS7 −8.64 對 −6.10，差值 −2.54（−4.65 至 −0.43；P=.02）；UAS7 −15.86 對 −11.21，差值 −4.65（−8.65 至 −0.65；P=.02）。UAS7=0：30% 對 18%（原廠新聞稿）。
  • A 與 C 合併安全性：治療中出現的不良事件 53.5%（77 人）對安慰劑 55.9%（81 人）。
  • 核准：日本 2024 年為全球第一個核准（成人與青少年，依 Study A）；美國 FDA 2025-04-18，12 歲以上。

Remibrutinib，REMIX-1／REMIX-2（Metz 2025）：

第 12 週REMIX-1（藥 313／安慰劑 157）REMIX-2（藥 300／安慰劑 155）
UAS7 變化（主要指標）−20.0±0.7 對 −13.8±1.0（P<0.001）−19.4±0.7 對 −11.7±0.9（P<0.001）
UAS7≤649.8% 對 24.8%46.8% 對 19.6%
UAS7=031.1% 對 10.5%27.9% 對 6.5%
  • 瘀點（兩試驗合併）：3.8% 對 0.3%。論文摘要沒有給 UAS7 差值的 95% CI。
  • 第 52 週（第 24 週後全部吃藥、開放標籤，沒有對照組）：UAS7 變化 REMIX-1 −23.22（95% CI −24.78 至 −21.66）；REMIX-2 −22.98（−24.51 至 −21.44）。這段只能當人體觀察。
  • 美國仿單（DailyMed 2026-10-12 版）24 週對照期合併安全族群：出血 9%（55/606）對 2%（6/306）；瘀點 4%、挫傷 2%；無嚴重出血；與血小板低無關聯；因出血停藥 0.5% 對 0。其他 ≥3% 且多於安慰劑：鼻咽炎 11% 對 9%、頭痛 7% 對 6%、噁心 3% 對 2%、腹痛 3% 對 2%。避免併用強或中度 CYP3A4 抑制劑／誘導劑。Child-Pugh A、B、C 皆避免使用。原廠與 JTF 2026 均寫不需要例行抽血監測。
  • 核准：美國 2025-09-30（CSU）；EMA CHMP 正面意見 2026-02-26；歐盟上市許可 2026-04-23；加拿大 2026-07-27；英國 MHRA 2026-08-05；美國 2026-10-06 加核准症狀性皮膚劃紋症（RemIND SD 組第 12 週完全反應 29.3% 對 14.0%，p=0.0229）。青少年仍在研究（NCT05677451）。

兩份指引在哪裡分岔

第一種進階藥沒效，或者打了、吃了受不了，接下來怎麼辦。兩份指引在這裡走開了。

美國版的路線是換藥，不疊加：Omalizumab、Dupilumab、Remibrutinib 之間換一種試，不要兩種一起用。第一種進階藥效果不夠時，美國版也有條件建議加上鈣調磷酸酶抑制劑，例如 Cyclosporine；這些都試過還不行，可以考慮 Hydroxychloroquine 或 Mycophenolate。秋水仙素、Dapsone、Sulfasalazine、Azathioprine、滅殺除癌 MTX，美國版都列為不建議。滅殺除癌 MTX 這個名字聽起來嚇人，在這裡它是被當成調節免疫的藥來討論，不是當抗癌藥用。只對抗組織胺沒反應的人，美國版也寫明：先用前面那三種，不要先用 Cyclosporine 或 Tacrolimus。

國際版在這一步寫的是 Cyclosporine：對已核准的藥都沒反應，或拿不到那些藥的時候，有條件建議使用。Hydroxychloroquine、滅殺除癌 MTX、Dapsone，連同前面的 H2 阻斷劑、白三烯拮抗劑，因為證據太少，已經移出國際版的治療流程圖，只在特殊情況考慮。

所以同一顆 Hydroxychloroquine，在美國版是有條件建議，在國際版不在流程圖上。

台灣皮膚科醫學會最近一次公開發表的共識是 2021 年更新版，17 位皮膚科醫師、每一項至少 75% 同意。它把治療分成四個步驟：標準劑量第二代抗組織胺、加量、Omalizumab、Cyclosporine。那時候 Dupilumab 與 Remibrutinib 在任何國家都還沒核准用在蕁麻疹，所以不在裡面。

Cyclosporine 是老藥，用在蕁麻疹的代價與需要的追蹤，〈CSU 是什麼？慢性自發性蕁麻疹的分型與治療〉寫過；那篇也整理了總 IgE 偏低、第 2b 型（蕁麻疹的自體抗體分型，不是第二型發炎）這些「Omalizumab 可能反應較差」的線索，以及為什麼它們還不夠準到可以拿來選藥。

題目國際 2026美國 JTF 2026台灣 2021 共識
例行抽血建議所有病人做血球分類＋CRP 及／或 ESR；專科再加總 IgE、IgG 抗 TPO病史與身體檢查沒有異常時，不需要做血球與發炎指數新增 D-dimer 為建議常規檢查
過敏原檢測不建議常規做不建議常規做皮膚點刺或特異性 IgE；病史強烈懷疑特定 IgE 誘因時才做—
第一種進階藥沒效有條件建議 Cyclosporine在三種進階藥之間換（不疊加），或加鈣調磷酸酶抑制劑Omalizumab 之後接 Cyclosporine
後段老藥Hydroxychloroquine、滅殺除癌 MTX、Dapsone 移出流程圖有條件建議 Hydroxychloroquine、Mycophenolate；反對滅殺除癌 MTX、Dapsone 等—

這幾格是兩份指引真的不一樣。在台灣看診，用哪一套、哪一步，醫師會把健保條件和你過去的治療反應一起算。

要不要驗過敏原？要不要抽血？

驗過敏原這一題，兩份指引的答案一樣：不建議例行做。

國際版寫，IgE 媒介的食物過敏極少是慢性自發性蕁麻疹的原因；驗到某種食物的 IgE 陽性，不代表就是它讓你起疹，兩件事可能只是同時存在。美國版寫，常規的皮膚點刺與特異性 IgE 檢測通常找不到原因，也不能幫忙控制症狀；只有病史強烈指向某個特定誘因時才做，例如 α-gal 這類食物過敏原，或某種藥物。

如果你手上有一張驗了幾十種食物的報告，上面有幾格標了陽性，那幾格不一定要從餐桌上拿掉。帶著報告回診，跟醫師對一下哪一格跟你的病史對得上。

國際版另外留了一個例外：急性蕁麻疹、懷疑是食物或藥物引起的，特別是消炎止痛藥（NSAID），這種情況可以做檢測。

抽血這一題就分開了。國際版建議每一位慢性自發性蕁麻疹病人做基本的血球分類和發炎指數；美國版把同一件事寫成，病史和身體檢查都沒有異常的話，不需要做。台灣 2021 共識則多放了一項 D-dimer。簡單說，要不要抽血、抽什麼，各份說法不一樣；你的醫師會看你的情況決定，沒抽不代表漏掉。

會不會好？

大多數人最後會好，但時間差很多，從一年內到十年以上都有。

美國版指引寫，病程常見 1 到 10 年，平均約 5 年；好了之後，隔幾個月或幾年也可能再發。

具體的緩解比例，兩個常被引用的來源差很大。2022 年一篇目標性文獻回顧（Balp 等）用 5 項研究建模，加權推估第 1 年累積緩解 17%、第 5 年 45%、第 20 年 73%，美國版引用的就是這一篇。2019 年韓國用健保資料追蹤新發蕁麻疹（Eun 等），慢性蕁麻疹第 1 年緩解 52.6%、第 5 年 88.9%。

第 1 年是 17% 還是 52.6%，差在定義與資料來源。Balp 那篇的作者自己寫，各研究對「緩解」的定義不一樣；韓國那篇用就醫紀錄判斷，沒有再回診的人可能被算成好了，而且收的是所有慢性蕁麻疹，不只自發性的那一種。

還在試驗裡的藥

Barzolvolimab 是抗 KIT 的單株抗體。KIT 是肥大細胞賴以存活的受體，擋住它，肥大細胞會變少。二期試驗 207 人，第 12 週一整週完全沒有癢和疹的比例，三個劑量組分別是 22.9%、51.1%、37.5%，安慰劑 6.4%；最常見的副作用之一是髮色改變。

2026 年 9 月，原廠公布兩個三期試驗、共 1939 人的初步結果，第 24 週完全沒有癢和疹的比例在 45.1% 到 54.0% 之間，安慰劑 15.4% 與 17.6%。這組數字目前只有新聞稿，還沒有同儕審查的論文，安全性也只寫「耐受良好」、沒有給比例。任何國家都還沒有核准。

另一個口服 BTK 抑制劑 Rilzabrutinib，二期試驗只有最高劑量組贏過安慰劑，要等三期確認；它第一個核准的適應症是免疫性血小板低下，不是蕁麻疹。Ligelizumab 是另一種抗 IgE 抗體，三期試驗贏了安慰劑，沒有贏過 Omalizumab。

給同業：試驗中藥物的完整數字

Barzolvolimab 二期（Metz 2026，JACI 線上先刊）：207 人隨機 1:1:1:1（75 mg 每 4 週 53 人、150 mg 每 4 週 52 人、300 mg 每 8 週 51 人、安慰劑 51 人）。第 12 週 UAS7 比安慰劑多降：75 mg −6.60（95% CI −10.71 至 −2.49；P=.0017）；150 mg −12.55（−16.56 至 −8.55；P<.0001）；300 mg −13.41（−17.47 至 −9.34；P<.0001）。UAS7=0：22.9%、51.1%、37.5%，安慰劑 6.4%。有無用過 Omalizumab，反應相近。最常見副作用：蕁麻疹、髮色改變。

Barzolvolimab 三期 EMBARQ-CSU1／CSU2（Celldex 新聞稿 2026-09-22，資料截止 2026-09-09）：1939 人（CSU1 963、CSU2 976），含 Omalizumab 無效者。第 12 週 UAS7 變化（LS mean）：CSU1 150 mg 每 4 週 −20.2、300 mg 每 8 週 −20.5，安慰劑 −10.7；CSU2 −20.2、−19.7，安慰劑 −11.4（皆 p<.00001）。第 12 週 UAS7=0：CSU1 42.4%、42.1% 對 9.3%；CSU2 45.7%、44.0% 對 12.6%。第 24 週 UAS7=0：CSU1 49.0%、45.1% 對 15.4%；CSU2 54.0%、48.4% 對 17.6%。安全性只寫 24 週耐受良好，未給副作用比例；二期看到的髮色改變，新聞稿沒有提。原廠預計 2027 年向 FDA 申請。

Rilzabrutinib 二期 RILECSU（Giménez-Arnau 2025）：160 人隨機 1:1:1:1（400 mg 一天一次／兩次／三次對安慰劑），12 週雙盲；主要分析只算 143 位沒用過 Omalizumab 的人。只有最高劑量（一天 1200 mg）顯著：ISS7 −9.21 對 −5.77，差值 −3.44（95% CI −6.25 至 −0.62；P=.02）；UAS7 −16.89 對 −10.14，差值 −6.75（−12.23 至 −1.26；P=.02）。比安慰劑多的副作用：腹瀉、噁心、頭痛。

Ligelizumab 三期 PEARL-1／PEARL-2（Maurer 2024）：2057 位成人，隨機 3:3:3:1（Ligelizumab 72 mg、120 mg、Omalizumab 300 mg、安慰劑），52 週。第 12 週 UAS7 變化差值：

  • 72 mg 對安慰劑：−8.0（95% CI −10.6 至 −5.4，PEARL-1）；−10.0（−12.6 至 −7.4，PEARL-2）
  • 120 mg 對安慰劑：−8.0（−10.5 至 −5.4）；−11.1（−13.7 至 −8.5）
  • 72 mg 對 Omalizumab：0.7（−1.2 至 2.5）；0.4（−1.4 至 2.2）
  • 120 mg 對 Omalizumab：0.7（−1.1 至 2.5）；−0.7（−2.5 至 1.1）

在台灣看診，先知道這幾件

前面寫到的核准日期，多半是美國、歐盟、日本的。台灣這邊，依食藥署 2026 年 10 月 27 日的許可證資料，三種藥的適應症都已經包含慢性自發性蕁麻疹，都是給吃 H1 抗組織胺控制不好的人：

  • Omalizumab：12 歲以上。另有一張生物相似藥的許可證，2026 年 3 月 11 日發證。
  • Dupilumab：12 歲以上。
  • Remibrutinib：成人，許可證 2026 年 10 月 14 日發證。2026 年 11 月 7 日台灣上市會後的整理，包括仿單警語、誰先別急，以及一天兩次能不能減成一次的問答，在〈瑞喜多 Rhapsido：Remibrutinib 慢性自發性蕁麻疹〉。

有許可證，不等於醫院已經進藥，也不等於健保已經給付。是否給付、條件為何依健保規定，由醫師判斷；條件會變動，也要看你過去的治療紀錄符不符合，以醫師當下查到的為準。

回診之前，可以先做兩件事。一是記錄：每天睡前在手機上記一筆今天起了多少疹、癢到什麼程度，疹子冒出來的時候拍一張照，標上日期。指引用的活動分數就是這樣一天一天累計出來的，疹子常常撐不到看診那天。Dunn 在課程裡也說，他請每一位病人能拍就盡量拍，他要看到病人實際在對付的是什麼。二是把你正在吃的其他藥列出來，特別是抗凝血藥、抗血小板藥，選哪一種進階藥時用得到。

這些情況不要等門診

先說一件讓人安心的事：慢性蕁麻疹的病人常常也有輕微的關節痠、腸胃不舒服、容易累，美國版指引寫，多數人並沒有潛藏的風濕病。下面說的是幾種組合，單有關節痛不等於血管炎。

嘴唇、舌頭、喉嚨腫起來，呼吸困難、聲音變啞、吞不下東西：這是血管性水腫影響到呼吸道，直接掛急診。已經診斷過慢性蕁麻疹的人也一樣。

單一顆膨疹超過 24 小時不退、退了之後留下像瘀青的顏色，又合併發燒、關節痛：要回診評估是不是蕁麻疹性血管炎。一般的膨疹會在 30 分鐘到 24 小時內消退。

反覆發燒、關節痛、骨頭痛，同時出現像蕁麻疹的疹子：要排除自體發炎疾病。

只有腫、從來沒有膨疹：可能是另一種機轉的血管性水腫，抗組織胺不一定壓得下來，要另外檢查。正在吃學名結尾是 -pril 的降血壓藥的人，回診時要主動提，原因寫在〈ACE 抑制劑來自蛇毒：巴西蝮蛇與 2026 搞笑諾貝爾〉。

每次吃某一種藥（特別是消炎止痛藥）就發：告訴醫師，這是可以安排檢測的例外。

回到那個藥盒

早晚各吃的那盒抗組織胺，在兩份指引裡都是對的第一步，也都寫明了它有天花板。

天花板之上，兩份 2026 指引在同一階多列了兩種藥，Omalizumab 仍然是證據最厚的那一種。到 10 月中，三種在台灣都拿到了許可證。三種都贏過安慰劑，安慰劑也有四成多的人變好；三種都有代價，打針的要回診，Dupilumab 要等一個半到三個月才開始看得出效果，口服的要注意出血。

再往上一步，兩份指引就不一樣了。

那堂課的最後，主持人請 Dunn 留一句話給醫師，帶去看下一位慢性蕁麻疹病人。他的回答是先聽：

“What are your priorities?” 「你最在意的是什麼？」

下次回診，可以帶著你的紀錄，問這幾句：

  • 我照指示加量吃了這麼久，現在這樣算控制住了嗎？
  • 如果要換下一步，以我的情況，哪一種比較適合？健保給付嗎？
  • 我最在意的是＿＿＿（睡得好、不要打針、快一點見效），這會不會改變選擇？

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重要聲明

本文僅供衛生教育參考，不能取代專業醫師的診斷、治療或處方。實際用藥種類、強度與療程需由醫師依個別病況判斷。若症狀急速惡化、大面積起水泡、合併發燒或傷口化膿，請立即就醫。