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慢性自發性蕁麻疹 (CSU) 是一種常見的自體免疫皮膚疾病

全球約有 0.6% 至 0.7% 的人口受此影響，其中以成年早期至中期的女性比例較高。症狀可能每天出現或呈復發-緩解 (relapsing-remitting) 模式。

張宏嘉 Benjamin Chang 皮膚科專科醫師 · VSKIN 院長 · PSKIN 主治醫師

更新於 2025年12月7日 蕁麻疹生物製劑

全球約有 0.6% 至 0.7% 的人口受此影響，其中以成年早期至中期的女性比例較高。症狀可能每天出現或呈復發-緩解 (relapsing-remitting) 模式。雖然許多患者在 5 年內會緩解，但高達 20% 的患者症狀會持續更久，且常伴隨血管性水腫或物理性蕁麻疹。CSU 會顯著損害生活品質，導致睡眠障礙、焦慮和憂鬱，並造成醫療資源的沉重負擔。

病理生理學 (Pathophysiology

肥大細胞 (Mast cells) 是 CSU 發病機制的中心，釋放組織胺和其他促發炎介質，引發蕁麻疹反應。

目前已描述了兩種免疫內型 (Endotypes)：

第一型內型 (Type I endotypes, 自體過敏性 CSU)： 由針對自身抗原（如甲狀腺過氧化物酶、DNA 和白細胞介素-24 [IL-24]）的 IgE 自體抗體驅動，導致肥大細胞脫顆粒。

第2b型內型 (Type 2b endotypes, 自體免疫性 CSU)： 特徵是存在 IgG（可能還有 IgM）自體抗體，這些抗體通過結合高親和力 IgE 受體 (FcεRI) 或 IgE 本身直接活化肥大細胞。這類患者通常總 IgE 濃度低或極低，嗜鹼性球 (basophil) 和嗜酸性球 (eosinophil) 計數較低，且病程可能更嚴重且更難治療 (refractory)。

這兩種內型並非互斥，可能共存。

補體活化、凝血級聯反應 (coagulation cascade) 的參與以及嗜酸性球發炎反應也促成了 CSU 複雜的免疫失調。

除了抗體介導的途徑外，最近的發現強調了 第 2 型細胞激素（IL-4、IL-5 和 IL-13）、布魯頓氏酪氨酸激酶 (BTK) 以及受體（如與 mas 相關的 G 蛋白偶聯受體 X2 [MRGPRX2]）的作用。

BTK 是 FcεRI 活化下游的關鍵細胞內激酶，對肥大細胞脫顆粒和 B 細胞自體抗體產生至關重要。

病灶皮膚中 MRGPRX2 的表現升高以及透過幹細胞因子進行的 KIT 訊號傳遞，顯示在 CSU 中肥大細胞的敏感性和持久性增強。

診斷

CSU 是一種臨床診斷，基於風疹塊、血管性水腫或兩者存在超過 6 週。風疹塊通常在 24 小時內出現並消退，而血管性水腫可持續長達 72 小時。詳細的病史詢問至關重要，因為檢查時病灶可能不存在。已知誘發因素，如非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)，可能使高達 30% 的患者病情加重，而釋放組織胺的食物（如貝類）可能在特定案例中起作用，但很少是直接病因。

通常僅需有限的實驗室檢查，可能包括全血細胞計數 (CBC)、紅血球沉降率 (ESR) 或 C-反應蛋白 (CRP) 濃度、總 IgE 濃度，以及在懷疑有自體免疫疾病時檢測甲狀腺抗體（如抗甲狀腺過氧化物酶）。

雖然實驗室檢測對於診斷 CSU 並非必要，但在預測病情和選擇治療方案方面很有幫助。除非有具體病史引導，否則不建議進行廣泛的過敏原檢測。

CSU 必須與其他類似疾病區分，如蕁麻疹性血管炎、多形性紅斑、緩激肽 (bradykinin) 介導的血管性水腫、大皰性類天皰瘡和自體發炎綜合症。

需要進一步檢查的關鍵警示信號包括病灶持續超過 24 小時和/或伴隨全身性症狀。

治療管理

隨著對其免疫機制的深入了解，CSU 的治療已有顯著進展。

管理遵循基於 2022 年最後更新的歐洲指南的階梯式方法。

第一線治療

第二代 H1 抗組織胺 (sgAHs) 因其療效和低副作用而被列為第一線治療。常用藥物包括 Cetirizine、Loratadine、Fexofenadine 和 Levocetirizine。如果標準劑量無效，指南支持增加劑量至最高 4 倍，儘管 60% 的患者對標準劑量無反應，且許多患者對更高劑量也不會有改善。應避免使用第一代抗組織胺，因為具有鎮靜和抗膽鹼作用。

第二線治療

Omalizumab（抗 IgE 單株抗體）是首選的第二線治療。它能減少循環中的游離 IgE 並下調肥大細胞和嗜鹼性球上的 FcεRI 表現，從而減少脫顆粒。核准劑量為每 4 週 150 mg 或 300 mg，對於部分反應者可考慮縮短間隔或增加劑量。

Omalizumab 對於總 IgE 濃度較高以及患有過敏性共病（如氣喘或慢性鼻竇炎伴鼻息肉）的患者最有效。對於 IgE 濃度極低或屬於第 2b 型內型的患者，其療效會降低。

第三線及新興治療

對於對抗組織胺和 Omalizumab 無反應的患者，還有其他選擇。

Cyclosporine (環孢素)： 一種鈣調神經磷酸酶抑制劑 (calcineurin inhibitor)，對難治性 CSU 有效，特別是第 2b 型內型。其使用受限於潛在的腎毒性和監測需求。在難治性病例中，環孢素可與 Omalizumab 聯合使用。

Dupilumab： 最近已獲批用於 CSU（2025 年 4 月），通過靶向 IL-4 受體 α 次單元來抑制 IL-4 和 IL-13 訊號。它對抗組織胺和/或 Omalizumab 無反應的患者有效，並且對於 第 2b 型 CSU、低 IgE 濃度或共存第 2 型發炎疾病的患者可能是首選。

Remibrutinib： 隨著美國 FDA 最近批准（2025 年），口服 BTK 抑制劑現在已成為抗組織胺難治性 CSU 的既定療法。BTK 抑制劑阻斷 FcεRI 和 IgE 下游的肥大細胞和 B 細胞訊號傳遞，使其對 第一型和第 2b 型 CSU 內型均有效。臨床試驗顯示其起效快、反應率高且耐受性良好。

全身性皮質類固醇僅保留用於嚴重發作時的短期使用，通常限制在 10 天以內。由於嚴重的副作用，不建議長期使用。其他標籤外 (off-label) 免疫抑制劑，如 Methotrexate 和 Mycophenolate mofetil，在難治性病例中可考慮使用，但數據有限。

最佳策略與未來展望

(What Is Best and What Is Next)

內型導向治療與新核准藥物的作用

隨著最近的進展，CSU 的個人化治療變得越來越可行。第 2b 型自體免疫性 CSU 患者（特徵為低總 IgE 濃度、低嗜酸性球計數和嗜鹼性球活化陽性）對 Omalizumab 反應的可能性較低。這些患者可能從 Dupilumab 或 Remibrutinib 的治療中獲益更多。

隨著新藥的核准，治療順序正從嚴格的階梯式模型轉向生物標誌驅動 (biomarker-driven) 的治療選擇。

在特定的病例中，當生物標誌顯示 Omalizumab 反應可能性低時，Dupilumab 和 Remibrutinib 可作為第二線治療，與 Omalizumab 並列甚至在其之前使用。這種模式能夠實現更早、更具針對性的干預，並可能減少對全身性免疫抑制劑的需求。

未來方向

Dupilumab 和 Remibrutinib 的核准凸顯了 CSU 精準治療的新時代。

其他藥物仍在開發中，包括 KIT 抑制劑、其他 BTK 抑制劑和 MRGPRX2 抑制劑，這些可能會進一步擴展量身定制的治療方法。這些療法強調了靶向肥大細胞訊號傳遞和免疫失調的更廣泛策略，有潛力超越症狀控制，邁向疾病修飾 (disease modification)。持續的研究將釐清哪些患者最能從每種靶向治療中獲益，闡明其與抗組織胺和 Omalizumab 相比的最佳排序，並確定其長期減少對抗組織胺、皮質類固醇或鈣調神經磷酸酶抑制劑依賴的能力。

重點總結 (For myself

BTK 抑制劑 (Remibrutinib) 和 IL-4/13 抑制劑 (Dupilumab) 在 2025 年正式進入 CSU 治療序列。

精準醫療分型： 區分 Type I (Autoallergic) vs Type 2b (Autoimmune) 對於選藥至關重要。 High IgE: 選 Omalizumab.

Low IgE / Low Eosinophils (Type 2b): 考慮 Dupilumab 或 Remibrutinib。

治療典範轉移： 不再死守階梯式治療，而是根據 Biomarker 直接選擇最有效的生物製劑或小分子藥物。

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