CSU 是什麼？慢性自發性蕁麻疹的分型與治療

CSU（慢性自發性蕁麻疹）是什麼？風疹塊反覆超過 6 週、找不到每次都能重現的誘因。為什麼有人打 Omalizumab 反應較差？IgE 偏低、第 2b 型是線索，但指引說準確度有限。

張宏嘉 Benjamin Chang 皮膚科專科醫師 · VSKIN 院長 · PSKIN 主治醫師

發表於 2025年12月7日 · 更新於 2026年10月27日 蕁麻疹生物製劑

全球約有 0.6% 至 0.7% 的人口受此影響，其中以成年早期至中期的女性比例較高。症狀可能每天出現或呈復發-緩解 (relapsing-remitting) 模式。多數患者最後會緩解，但時間差異很大：一篇文獻回顧加權推估，第 1 年累積緩解約 17%、第 5 年 45%、第 20 年 73%（Balp 2022），也就是 5 年後約有一半仍有症狀；常伴隨血管性水腫或物理性蕁麻疹。CSU 會顯著損害生活品質，導致睡眠障礙、焦慮和憂鬱，並造成醫療資源的沉重負擔。

病理生理學 (Pathophysiology)

肥大細胞 (Mast cells) 是 CSU 發病機制的中心，釋放組織胺和其他促發炎介質，引發蕁麻疹反應。

目前已描述了兩種免疫內型 (Endotypes)：

第一型內型 (Type I endotypes, 自體過敏性 CSU)： 由針對自身抗原（如甲狀腺過氧化物酶、DNA 和白細胞介素-24 [IL-24]）的 IgE 自體抗體驅動，導致肥大細胞脫顆粒。

第2b型內型 (Type 2b endotypes, 自體免疫性 CSU)： 特徵是存在 IgG（可能還有 IgM）自體抗體，這些抗體通過結合高親和力 IgE 受體 (FcεRI) 或 IgE 本身直接活化肥大細胞。這類患者通常總 IgE 濃度低或極低，嗜鹼性球 (basophil) 和嗜酸性球 (eosinophil) 計數較低，且病程可能更嚴重且更難治療 (refractory)。

這兩種內型並非互斥，可能共存。

補體活化、凝血級聯反應 (coagulation cascade) 的參與以及嗜酸性球發炎反應也促成了 CSU 複雜的免疫失調。

除了抗體介導的途徑外，最近的發現強調了 第 2 型細胞激素（IL-4、IL-5 和 IL-13）、布魯頓氏酪氨酸激酶 (BTK) 以及受體（如與 mas 相關的 G 蛋白偶聯受體 X2 [MRGPRX2]）的作用。

BTK 是 FcεRI 活化下游的關鍵細胞內激酶，對肥大細胞脫顆粒和 B 細胞自體抗體產生至關重要。

病灶皮膚中 MRGPRX2 的表現升高以及透過幹細胞因子進行的 KIT 訊號傳遞，顯示在 CSU 中肥大細胞的敏感性和持久性增強。

診斷

CSU 是一種臨床診斷，基於風疹塊、血管性水腫或兩者存在超過 6 週，而且找不到明確、每次都能重現的特定誘發因素。如果疹子每次都由固定的刺激引起（冷、熱、摩擦、壓迫、流汗等），那是慢性誘發性蕁麻疹，屬於另一個分類。風疹塊通常在 24 小時內出現並消退，而血管性水腫可持續長達 72 小時。詳細的病史詢問至關重要，因為檢查時病灶可能不存在。已知誘發因素，如非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)，可能使高達 30% 的患者病情加重，而釋放組織胺的食物（如貝類）可能在特定案例中起作用，但很少是直接病因。

通常僅需有限的實驗室檢查，可能包括全血細胞計數 (CBC)、紅血球沉降率 (ESR) 或 C-反應蛋白 (CRP) 濃度、總 IgE 濃度，以及在懷疑有自體免疫疾病時檢測甲狀腺抗體（如抗甲狀腺過氧化物酶）。

雖然實驗室檢測對於診斷 CSU 並非必要，但在預測病情和選擇治療方案方面很有幫助。除非有具體病史引導，否則不建議進行廣泛的過敏原檢測。

CSU 必須與其他類似疾病區分，如蕁麻疹性血管炎、多形性紅斑、緩激肽 (bradykinin) 介導的血管性水腫、大皰性類天皰瘡和自體發炎綜合症。

緩激肽介導的血管性水腫，常見的來源之一是學名結尾為 -pril 的降血壓藥（ACE 抑制劑）：只有嘴唇、眼皮腫，沒有風疹塊，抗組織胺又壓不下來。這類藥的源頭是巴西蝮蛇的毒液，來龍去脈寫在〈ACE 抑制劑來自蛇毒：巴西蝮蛇與 2026 搞笑諾貝爾〉。正在吃這類藥的人，回診時要主動提。

需要進一步檢查的關鍵警示信號包括病灶持續超過 24 小時和/或伴隨全身性症狀。

如果出現喉嚨腫、呼吸困難、頭暈或快要昏倒，不要等門診，直接掛急診；已經診斷過 CSU 的人也一樣。

治療管理

隨著對其免疫機制的深入了解，CSU 的治療已有顯著進展。

管理遵循階梯式方法。這篇原刊時（2025 年），依據的是 2022 年最後更新的國際指引；2026 年版國際指引已經發布，把 Dupilumab 與 Remibrutinib 放進 Omalizumab 所在的那一階，各階位置怎麼調整，寫在〈慢性蕁麻疹怎麼治？2026 最新指引改了什麼〉。美國 AAAAI／ACAAI 聯合工作小組 2026 年 6 月也出了新版，Omalizumab 之後先在三種進階藥之間換、再考慮 Cyclosporine，跟國際版的順序不同，比較寫在〈慢性蕁麻疹 2026 兩份指引：BTK、生物製劑怎麼排〉。

第一線治療

第二代 H1 抗組織胺 (sgAHs) 因其療效和低副作用而被列為第一線治療。常用藥物包括 Cetirizine、Loratadine、Fexofenadine 和 Levocetirizine。如果標準劑量無效，指引支持增加劑量至最高 4 倍，不建議超過 4 倍。加量也不是每個人都有用：一篇統合分析裡，標準劑量無效的人加量後約 63% 有反應，其餘仍壓不住；而且納入的研究品質參差，作者自己也說難下定論。應避免使用第一代抗組織胺，因為具有鎮靜和抗膽鹼作用。

第二線治療

Omalizumab（抗 IgE 單株抗體）是首選的第二線治療。它能減少循環中的游離 IgE 並下調肥大細胞和嗜鹼性球上的 FcεRI 表現，從而減少脫顆粒。標準用法是每 4 週皮下注射一次；反應不夠時，醫師可能考慮提高劑量或縮短間隔，這屬於仿單外使用，要由醫師評估並事先說明。症狀壓住之後能不能停、停了以後大約多少人不再發、多少人要重新打，我整理在〈CSU重點整理：A. 慢性蕁麻疹（CSU）治療四大原則〉；那些數字多半來自回顧與真實世界資料，不是隨機試驗。

Omalizumab 對於總 IgE 濃度較高以及患有過敏性共病（如氣喘或慢性鼻竇炎伴鼻息肉）的患者最有效。對於 IgE 濃度極低或屬於第 2b 型內型的患者，其療效會降低。

第三線及新興治療

對於對抗組織胺和 Omalizumab 無反應的患者，還有其他選擇。

Cyclosporine (環孢素)： 一種鈣調神經磷酸酶抑制劑 (calcineurin inhibitor)，對難治性 CSU 有效，特別是第 2b 型內型。用在蕁麻疹屬於仿單外使用，其使用受限於潛在的腎毒性和監測需求。在難治性病例中，環孢素可與 Omalizumab 聯合使用。

Dupilumab： 美國 FDA 2025 年 4 月核准用於吃抗組織胺仍有症狀的 CSU（這是美國的日期，台灣的核准與健保給付以國內公告為準），通過靶向 IL-4 受體 α 次單元來抑制 IL-4 和 IL-13 訊號。證據要分兩群看：抗組織胺控制不佳、沒用過 Omalizumab 的人，第三期試驗 CUPID Study A（138 人）支持療效；對 Omalizumab 不耐受或反應不完全的人，CUPID Study B（108 人）沒有達到主要終點，療效仍需個別評估。2026 年版指引的評估是，它的效果可能比 Omalizumab 溫和。它不論基礎 IgE 高低都看得到改善，合併異位性皮膚炎、氣喘或鼻息肉這類第 2 型發炎疾病的人可以一藥兼顧；但「低 IgE」或「第 2b 型」本身，還不足以說明它比 Omalizumab 更適合。

Remibrutinib： 美國 FDA 2025 年 9 月核准，用於吃抗組織胺仍有症狀的成人 CSU，口服 BTK 抑制劑成為抗組織胺難治性 CSU 的新選項。BTK 抑制劑阻斷 FcεRI 和 IgE 下游的肥大細胞和 B 細胞訊號傳遞，理論上對第一型和第 2b 型 CSU 內型都有作用。臨床試驗顯示其起效快、反應率高；代價是出血：REMIX-1 與 REMIX-2 兩個試驗合併來看，點狀出血在吃藥組 3.8%、安慰劑組 0.3%。美國仿單把出血風險列為警語，手術或侵入性處置前後要暫停，併用抗凝血或抗血小板藥會讓出血風險更高。

全身性皮質類固醇僅保留用於嚴重發作時的短期使用，通常限制在 10 天以內。由於嚴重的副作用，不建議長期使用。其他標籤外 (off-label) 免疫抑制劑，如 Methotrexate 和 Mycophenolate mofetil，在難治性病例中可考慮使用，但數據有限。

最佳策略與未來展望

(What Is Best and What Is Next)

內型導向治療與新核准藥物的作用

隨著最近的進展，CSU 的個人化治療變得越來越可行。第 2b 型自體免疫性 CSU 患者（特徵為低總 IgE 濃度、低嗜酸性球計數和嗜鹼性球活化陽性）對 Omalizumab 反應的可能性較低。這些患者改用 Dupilumab 或 Remibrutinib 會不會比較好，目前沒有直接比較的試驗：Dupilumab 不論 IgE 高低都看得到改善，但這不等於低 IgE 的人用它會勝過 Omalizumab。

隨著新藥的核准，有人主張治療順序可以從嚴格的階梯式模型，轉向參考生物標誌 (biomarker) 來選藥。但 2026 年版指引的立場比較保留：總 IgE、IgG 抗甲狀腺過氧化物酶抗體這類指標，和 Omalizumab 的反應有統計上的關聯，預測準確度仍然有限，還不能拿一個切點去確定內型。

所以這些數字是選藥的線索，不是答案。2026 年版指引把 Omalizumab、Dupilumab、Remibrutinib 放在同一階（Omalizumab 是強烈建議，另外兩種是低一級的「有條件建議」）；實際先用哪一種，要把 IgE 等檢查、過去的治療反應、共病、安全性，以及當地的核准與給付條件合起來判斷。

未來方向

Dupilumab 和 Remibrutinib 的核准，讓抗組織胺之後的選擇多了兩條路。

其他藥物仍在開發中，包括 KIT 抑制劑、其他 BTK 抑制劑和 MRGPRX2 抑制劑，這些可能會進一步擴展量身定制的治療方法。這些療法強調了靶向肥大細胞訊號傳遞和免疫失調的更廣泛策略，有潛力超越症狀控制，邁向疾病修飾 (disease modification)。持續的研究將釐清哪些患者最能從每種靶向治療中獲益，闡明其與抗組織胺和 Omalizumab 相比的最佳排序，並確定其長期減少對抗組織胺、皮質類固醇或鈣調神經磷酸酶抑制劑依賴的能力。

重點總結 (For myself)

BTK 抑制劑 (Remibrutinib) 和 IL-4/13 抑制劑 (Dupilumab) 2025 年在美國獲准用於 CSU，2026 年版國際指引列入治療流程。

精準醫療分型： 區分 Type I (Autoallergic) vs Type 2b (Autoimmune) 有助於理解病程與選藥。 High IgE: Omalizumab 反應的機會較高。

Low IgE / Low Eosinophils：Type 2b 的線索，不等於確診；Omalizumab 反應較差的機會較高，可以和醫師討論 Dupilumab、Remibrutinib 或其他選項。

治療典範轉移： 新藥讓抗組織胺之後的選擇變多，但 Biomarker 目前只是線索，還不能單獨決定哪一種藥最有效；仍要合併過去的治療反應、共病、安全性與當地核准條件判斷。Dupilumab 對 Omalizumab 反應不完全者（CUPID Study B）沒有達到主要終點；Remibrutinib 要把出血算進去。

如果你是病人，或想找一篇拿給病人看的版本：〈蕁麻疹反覆超過 6 週，還在找過敏原嗎？〉用白話把同一套治療一階一階講過，每一階的代價，以及什麼情況要直接掛急診，也寫在裡面。這篇是寫給同業的閱讀筆記，那篇是寫給病人的。

參考資料

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