皮膚科 ›指甲的問題

從「香港腳」到「全身癬」：一種正在席捲全球的超級黴菌

文／孫培倫醫師演講精華整理。過去二十年，當人們提到「癬」（Ringworm），腦中浮現的畫面通常很單純：腳趾間的一點脫皮（香港腳）、胯下的一圈紅斑（股癬），或是指甲變厚（灰指甲）。

張宏嘉 Benjamin Chang 皮膚科專科醫師 · VSKIN 院長 · PSKIN 主治醫師

更新於 2025年12月14日 指甲

文／孫培倫醫師演講精華整理

過去二十年，當人們提到「癬」（Ringworm），腦中浮現的畫面通常很單純：腳趾間的一點脫皮（香港腳）、胯下的一圈紅斑（股癬），或是指甲變厚（灰指甲）。對於皮膚科醫師來說，這曾經是「看一眼、開條藥膏、兩週搞定」的簡單任務。

然而，一場寧靜的風暴正在皮膚科診間蔓延。

越來越多患者走進診間，焦慮地表示：「醫生，我看過好多家診所，藥吃了很多、也擦了很久，為什麼身上的癢疹不但沒好，還越長越多？」掀開衣服，病灶不再是局部的小圈圈，而是像穿了一件「紅褲子」般，從大腿蔓延到臀部、腰部甚至背部。

這不是普通的皮膚病，這是全球皮膚科醫師正面臨的新挑戰——抗藥性皮癬菌（Drug-resistant Dermatophytosis）。

一、 歷史的轉折點：從印度爆發的警訊

如果要追溯這場風暴的源頭，數據會說話。在 2010 年以前，關於皮癬菌抗藥性的文獻寥寥可數；但自 2020 年起，相關研究呈現指數型爆發。

早在 2004 年，科學家就在印度與伊朗分離出具有抗藥性的菌株，但當時並未引起全球重視。直到近年，印度發生了大規模的「皮癬菌大流行」（Indian Epidemic），高達 75% 的患者感染了一種對傳統特效藥（Terbinafine）無效的新菌種。

2020 年，日本學者將此菌正式命名為 印度毛癬菌（Trichophyton indotineae）。雖然以地名命名在學界引發了「是否帶有歧視」的爭議（因為該菌可能早就在全球流竄，只是沒被發現），但不可否認的是，這個名字已成為當前皮膚科最棘手的對手。

二、 臨床識讀：它長得跟以前不一樣

為什麼這種菌這麼可怕？因為它打破了我們對「癬」的傳統認知。孫培倫醫師指出，臨床上若出現以下特徵，就必須高度懷疑是抗藥性菌種：

面積極大：不再是硬幣大小，而是大面積覆蓋，常沿著褲頭（waistline）、腹股溝蔓延至整個臀部和大腿。

嚴重發炎與搔癢：病患常抱怨癢到睡不著，且病灶邊緣發炎強烈，甚至出現膿皰。

缺乏中心清除：傳統的癬會往外擴散，中間皮膚會變回正常顏色（Central clearing）；但印度毛癬菌中間的黴菌依然活躍，導致整片紅斑。

人傳人：它是一種「親人黴菌」（Anthropophilic），主要透過人際傳播（如家庭成員共用物品），目前尚未發現動物傳人的證據。

不侵犯指甲：這是一個重要的鑑別點。如果病人全身長滿癬，但腳指甲卻乾乾淨淨，極有可能是此抗藥菌種。

三、 治療危機：當黃金標準失效

過去 30 年來，Terbinafine一直是治療皮癬菌的黃金標準，殺菌效果好且副作用少。但面對 T. indotineae，這個藥物卻常常「像喝水一樣」無效。

原因在於基因突變。這種菌株在 SQLE基因上發生突變，導致它對 Terbinafine 產生高度抗藥性。這迫使醫師必須改變治療策略，不能再依賴舊有的用藥習慣。

根據最新的臨床共識與孫醫師的經驗，治療邏輯必須升級：

懷疑與確診：若使用 Terbinafine 治療兩週無效，就應警覺。必須進行顯微鏡檢查（KOH test）甚至黴菌培養確認。

策略一：劑量加倍 如果是「部分抗藥」，醫師可能會將 Terbinafine 的劑量從標準的 250mg 提高到 500mg，並延長治療時間。

策略二：更換武器（Itraconazole） 對於完全抗藥的案例，Itraconazole 成為主力藥物。但標準劑量（100mg）往往不夠，臨床上常需提升至 200mg 甚至 400mg，且療程需長達 8 週以上。

策略三：後線防禦 若上述藥物皆失敗，則需動用更後線、昂貴且需監測副作用的藥物，如 Voriconazole 或 Posaconazole。

四、 醫師與患者的共同功課

抗藥性皮癬菌的治療是一場持久戰，而非閃電戰

對於患者：

不要隨意停藥：這類黴菌復發率極高。即使皮膚看起來好了，黴菌可能還躲在毛囊深處。孫醫師強調，治療終點必須達到「臨床治癒」（沒脫屑、沒紅斑）加上「黴菌學治癒」（顯微鏡檢查陰性）。

避免濫用類固醇：許多患者因為癢，自行塗抹含強效類固醇的複方藥膏。這雖然能暫時止癢，卻會壓抑免疫反應，讓黴菌長得更猖狂，形成「類固醇修飾過的癬」（Steroid-modified tinea），增加診斷困難。

對於醫師：

回歸基本功：面對治療失敗的案例，必須重新做顯微鏡檢查（KOH），不要只憑肉眼判斷。

長期追蹤：停藥後的 2 週到 10 週是復發高峰期，務必請患者回診追蹤。

從原本不起眼的皮膚小毛病，演變成棘手的公衛挑戰，抗藥性皮癬菌的崛起提醒著我們：在微生物演化的軍備競賽中，人類永遠不能掉以輕心。面對這場「皮膚上的超級細菌」之戰，精確的診斷、足夠的療程以及正確的用藥策略，將是我們唯一的防線。