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先讀病人。61 歲男性，急性骨髓性白血病做挽救性化療，住院第 37 天，神經球長期偏低，發燒一直退不掉，廣效抗生素全上了還是燒。
先讀病人。61 歲男性，急性骨髓性白血病做挽救性化療，住院第 37 天，神經球長期偏低，發燒一直退不掉，廣效抗生素全上了還是燒。這種情境下，臨床醫師腦裡第一個跳出來的就是侵襲性黴菌感染，而黴菌裡最常被想到的是麴菌（Aspergillus）。再看影像：胸部斷層有結節，血液抹片 Gram 染色染出透明、有隔的菌絲。到這裡，大概八成的人會往麴菌病靠過去。
但有兩件事卡住了。
第一，血培養養出黴菌。麴菌是很會侵犯血管的東西，照理說血裡應該到處都是它，可是臨床上 Aspergillus 的血培養幾乎都是陰性。真的從血瓶長出麴菌，資深的微生物室技師第一反應通常是懷疑污染，而不是報陽性。這題卻明明白白說血培養染出菌絲——這不像麴菌會做的事。
第二，皮膚。題目寫胸口一顆中央壞死的病灶，左手掌又一顆長得一樣的。兩顆，多發，而且其中一顆長在手掌。麴菌播散的時候侵犯皮膚的比例不到一成，就算侵犯，多半也是孤零零一顆或長在導管口。手掌這種位置、又是多發，不太像它。
把這兩點放在一起，答案其實已經浮出來了：Fusarium，鐮刀菌，播散性 fusariosis。
關鍵在一個機制。Fusarium 有個多數黴菌不會的本事——它會在活體組織裡直接長出分生孢子，教科書叫 adventitial sporulation。孢子從組織脫落，沖進血流，血培養瓶就抓得到。所以播散性 fusariosis 的血培養陽性率可以到一半上下，這在侵襲性黴菌裡是很不尋常的高。同一批孢子隨血流撒到皮膚的微血管，就在四肢軀幹一顆顆冒出來。
所以回頭看，「血培養陽性」跟「皮膚多發病灶」根本不是兩條各自獨立的線索，是同一件事——組織內產孢——在兩個地方露臉。而這件事正好是 Aspergillus 不會做的。
確認方向之後，再回去把四格影像逐一過一遍。
皮膚那格，重點在「多發」跟「新舊不同期」。Fusarium 的皮膚病灶七到九成的病人會出現，會痛，而且常常一個人身上新舊夾雜——這裡還是紅斑丘疹，那裡中央已經壞死結痂，像個標靶。臨床上還要順手去翻病人的指甲，甲溝炎或甲癬常常就是它入侵的門戶。這題手掌加胸口兩顆，型態對得上。
肺那格，說實話幫不上忙。結節麴菌也長，Fusarium 也長，分不出誰是誰，看看就好。
肝脾那格反而是加分題。多發的低密度病灶，是慢性播散型（有人叫 hepatosplenic）的真菌感染，這種病灶常常在免疫重新點火的時候才顯影出來。跟這題拖到第 37 天、久燒不退的時序剛好搭得起來。
血清標記這一關，要小心它其實分不開兩者，但方向有幫助。β-D-glucan 是泛真菌指標，陽性只告訴你「有黴菌」，不告訴你是誰，Fusarium 和 Aspergillus 都會讓它陽性。真正有意思的是 galactomannan 陰性——GM 主要抓的是麴菌，陰性讓麴菌更站不住。要提醒一句：Fusarium 偶爾會交叉反應驗出 GM 陽性，所以 GM 陽性不能排除它；但這題是陰性，反而把天平往鐮刀菌壓。
那要怎麼真正定案？光靠 Gram 染色看到「透明、有隔、銳角分枝」是不夠的，這種型態統稱 hyalohyphomycosis，麴菌、鐮刀菌、還有其他幾種黴菌切片下長得幾乎一樣，病理科醫師常常也分不出來。偏向 Fusarium 的線索是組織裡看得到孢子（又是產孢那件事），還有分枝角度比較雜、不是清一色的銳角。但真正蓋章要靠培養：Fusarium 長得快，會做出香蕉形、獨木舟形的大分生孢子，「鐮刀」兩個字就是從這個形狀來的；Aspergillus 則是分生孢子柄頂著一顆囊泡，兩者在培養皿上一看就分家。最後再由分子定序收尾。
為什麼要這麼計較誰是誰？因為用藥方向完全不同。Fusarium 對棘白菌素（echinocandin）這類藥完全無效，整體上比 Aspergillus 更抗藥、更難治，第一線是 voriconazole 或脂質體 amphotericin B，重症甚至兩者合併。
所以整題收束起來就是三個點連成一條線：galactomannan 陰性、血培養長出黴菌、皮膚多發病灶。這三個點，任何一個單獨看都還能硬拗回麴菌，湊在一起就把你從 Aspergillus 身上拉開，落到 Fusarium。這也是我猜 NEJM 出這題想考的地方——不是要你認得黴菌長什麼樣，是要你知道「麴菌血培養不會陽性」這個反常識的點，然後順著它往下想。
答案還沒公布，我把賭注押在鐮刀菌。等公布再回來對
已在 8 月 07, 2026 9:46:37 下午更新
本文僅供衛生教育參考，不能取代專業醫師的診斷、治療或處方。實際用藥種類、強度與療程需由醫師依個別病況判斷。若症狀急速惡化、大面積起水泡、合併發燒或傷口化膿，請立即就醫。