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皮膚科系統學習筆記：從基礎到臨床的全面解析　（上）

掌握一門學科的精髓，在於建立具備高度邏輯與關聯性的系統思維。以下為整理歸納的皮膚科系統學習筆記，將龐雜的醫學資訊轉化為結構化的專業知識庫，內容涵蓋基礎概念、病理形態、各類鑑別，乃至藥理與前沿醫學。

張宏嘉 Benjamin Chang 皮膚科專科醫師 · VSKIN 院長 · PSKIN 主治醫師

更新於 2026年4月6日 雷射防曬肉毒皮膚癌

掌握一門學科的精髓，在於建立具備高度邏輯與關聯性的系統思維。以下為整理歸納的皮膚科系統學習筆記，將龐雜的醫學資訊轉化為結構化的專業知識庫，內容涵蓋基礎概念、病理形態、各類鑑別，乃至藥理與前沿醫學，適合直接收藏研讀。

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感染性疾病全覽

Staph / Strep 感染：

膿疱瘡（Bullous impetigo）：病原為 S. aureus 外毒素 A（Dsg1），特徵為局部型 SSSS；AD 好發。

葡萄球菌性燙傷皮膚症候群（SSSS）：病原為 S. aureus 外毒素 A → Dsg1，特徵為 <5 歲兒童；顆粒層裂解（非全層壞死，區別 TEN）。

壞死性筋膜炎：Type 1 多菌種；Type 2 A 型鏈球菌，特徵中 Fournier 壞疽 = 會陰部壞死性筋膜炎。

風濕熱：病原為鏈球菌咽炎（非膿疱瘡），特徵符合 JONES 標準；Erythema marginatum（10% 出現）。

感染性心內膜炎：自然瓣病原 Strep viridans；人工瓣病原 Staph epidermidis，特徵見 Osler 結節（痛性）、Janeway 病灶（無痛、掌蹠）、裂片狀出血。

Corynebacterium「三聯症」：

紅斑病（Erythrasma）病原 C. minutissimum；Wood 燈珊瑚紅螢光（Coproporphyrin III）；間擦部位。

點狀角化（Pitted keratolysis）病原 Kytococcus sedentarius；不螢光；足底惡臭小凹洞。

毛汗腺炎（Trichomycosis axillaris）病原 C. tenuis；腋毛圓柱狀串珠；鑑別白毛結節病。

立克次體病與梅毒

立克次體病（Rickettsial Disease）：治療原則上，所有立克次體病首選 Doxycycline；磺胺藥物可加重病情。落磯山斑疹熱（RMSF）病原 R. rickettsii；紫癜性疹從手腕/踝部向心性擴散（可侵犯掌蹠）；主要媒介：美國犬蜱（東部）、美國木蜱（落磯山區）。立克次體痘（Rickettsialpox）病原 R. akari；Mus musculus 鼠蟎媒介；地方性疫區：紐約市 Bronx；見 Tache noir（黑色焦痂）。流行性斑疹傷寒病原 R. prowazekii；體蝨媒介（pediculosis corporis）。叢林斑疹傷寒病原 R. tsutsugamushi；恙蟎（Chigger）媒介。

梅毒（Syphilis）——全面複習：篩查/確認流程為 RPR/VDRL（敏感，篩查）→ FTA-ABS / T. pallidum 抗體（特異，確認）。治療使用苄星盤尼西林（Benzathine penicillin）；Jarisch-Herxheimer 反應 = 治療後內毒素釋放引起的發燒反應。療效判斷為 RPR 效價下降 4 倍 = 治療有效；上升 4 倍 = 再感染。

梅毒各期特徵：

一期：時間軸為接觸後 9–90 天（平均 3–4 週）；皮膚表現為無痛性硬性下疳（陰莖冠狀溝多見）、局部無痛淋巴結腫；特殊提示為暗視野顯微鏡可見螺旋體；血清陽性在下疳後 2–4 週。

二期：時間軸為下疳後 6 週–6 個月（平均 9 週）；皮膚表現為丘疹鱗屑型（類玫瑰糠疹/乾癬）；掌蹠侵犯；扁平濕疣（Condyloma lata）；「蟲咬」型落髮；口腔黏膜斑；稀疏眉毛；特殊提示為銅板色丘疹；全身淋巴結腫（上滑車淋巴結最具特異性）；螺旋體最多。

三期：時間軸為初感染 4–20 年後；皮膚表現為梅毒瘤（Gumma）= 肉芽腫性結節/潰瘍；馬鞍鼻；梅毒性舌炎；特殊提示為神經梅毒：Argyll Robertson 瞳孔、脊髓癆；主動脈弓動脈瘤。

先天性：時間軸為宮內感染；皮膚表現無特別列出；特殊提示為晚期見 Hutchinson 三聯症（間質角膜炎、Hutchinson 門齒、聽神經性耳聾），早期見 Parrot 偽癱、鼻涕（Snuffles）。

非梅毒 Treponema 感染：Yaws（T. pertenue，熱帶）/ Pinta（T. carateum，中南美洲）/ Bejel（T. pallidum endemicum，非洲/中東）— 三者與梅毒血清學無法區分。

萊姆病與真菌感染

萊姆病（Lyme Disease）：病原為 Borrelia burgdorferi（美國）；B. afzelii / B. garinii（歐洲）。媒介為 I. scapularis（東岸）、I. pacificus（西岸）、I. ricinis（歐洲）。三期表現：一期見遊走性紅斑（Erythema migrans）；二期見 Bell 麻痹（10%）、AV 傳導阻滯（5%）；三期見關節炎（60%，以膝關節為主）。治療採 Doxycycline；兒童/孕婦採 Amoxicillin；播散性採 IV Ceftriaxone。Acrodermatitis chronica atrophicans：由 B. afzelii 引起的慢性博氏螺旋體感染；肢端皮膚加速老化萎縮；鑑別硬斑病（morphea）。

真菌感染速查：

淺表真菌：念珠菌（Candida）KOH 見出芽酵母 + 假性菌絲；間擦部位紅斑伴衛星型膿疱；DM/抗生素使用易感。皮癬菌（Dermatophytosis）T. rubrum 最常見（體癬/股癬/甲癬）；頭癬以 T. tonsurans 為主；Majocchi 肉芽腫 = 外用類固醇後深層 T. rubrum 感染。變色糠疹（Tinea versicolor）病原 M. furfur；KOH 呈「義大利麵加肉丸」（spaghetti & meatballs）。

深部/系統性真菌（免疫功能低下者需特別警惕）：

Histoplasma capsulatum：流行於美國東部/中部（密西西比河流域），皮膚表現為口腔潰瘍、Addison 樣表現，病理為胞內真菌，組織球胞質內。

Coccidioides immitis：流行於美國西南部（聖華金河谷），皮膚表現為結節性紅斑（常見 EN）、球蟲疹，病理為大型球形體（Spherule）含內孢子。

Blastomyces dermatitidis：流行於密西西比/俄亥俄河谷、五大湖，皮膚表現為疣狀/潰瘍性斑塊（最具特徵性皮膚表現），病理為單出芽大型酵母（Broad-base budding）。

Cryptococcus neoformans：來源為鴿子/土壤；全球性，皮膚表現為傳染性軟疣樣丘疹（HIV 患者），病理見莢膜（印度墨水染色）。

Sporothrix schenckii：來源為玫瑰刺/草莓農事，皮膚表現為孢子絲菌病型播散（Sporotrichoid spread）沿淋巴管排列結節，病理見「雪茄型」酵母。

病毒與節肢動物感染

病毒感染重點：

疱疹病毒群：HSV / VZV 見氣球樣變性 → 多核巨細胞（3M：染色質邊緣化/核模型/核融合）；臍窩狀水疱。帶狀疱疹（VZV）呈皮節分布；老年/免疫抑制者易感；見 Ramsay Hunt 症候群（耳道疱疹 + 顏面神經麻痹）。EBV（HHV-4）見傳染性單核球症；使用 Ampicillin → 幾乎 100% 出疹（非過敏）。HHV-6/7 見玫瑰疹（第六病）；DRESS 重新活化；玫瑰糠疹（部分相關）。HHV-8 見 Kaposi 肉瘤（血管增生腫瘤，見於 HIV/免疫抑制者）。

痘病毒（Poxviruses）：傳染性軟疣（Molluscum contagiosum）見臍窩狀丘疹；亨德森-帕特森體（Henderson-Patterson bodies）= 細胞質包涵體。猴痘（Mpox）病原 Orthopoxvirus；全身性水疱 + 明顯淋巴結腫（區別天花）；生殖器/肛周多見（MSM 傳播）。

乳突病毒（HPV）：低風險型（6、11）致尖型濕疣（Condyloma acuminata）；喉頭乳突瘤。高風險型（16、18）致子宮頸/陰道/肛門 SCC；Bowenoid papulosis。Epidermodysplasia verruciformis 為 EVER1/EVER2 基因缺陷；HPV 5、8 相關；高度 SCC 轉化風險。

節肢動物感染（Infestations）速查：

Ixodes（黑腿蜱）：傳播萊姆病（Borrelia），記憶提示為黑腿、黑色斗篷、無眼睛。

Dermacentor（美洲木蜱）：傳播 RMSF、Colorado tick fever、Q fever、Tularemia，記憶提示為白色斗篷（婚紗），有眼睛。

Amblyomma（Lone Star 蜱）：傳播 Tularemia、RMSF、Ehrlichiosis；alpha-gal 症候群，記憶提示為背面白點（孤星）。

體蝨（Body louse）：傳播流行性斑疹傷寒（R. prowazekii）、復發熱（Borrelia）、戰壕熱（Bartonella），記憶提示「口訣 BRB（Body louse, Relapsing, Bartonella）」。

疥蟎（Sarcoptes scabiei）：傳播疥瘡；挪威型（crusted）= 免疫抑制者。

貓蚤（Ctenocephalides felis）：傳播地方性斑疹傷寒。

鼠蚤（Xenopsylla cheopis）：傳播鼠疫（Yersinia pestis）。

疥瘡治療：Permethrin 5%（連用兩次，間隔一週）或口服 Ivermectin（200 mcg/kg × 2）；衣物需熱水清洗或密封袋存放 7–10 天。Permethrin 抗藥性日益增加。

色素異常病變分析

色素增多症（Hyperpigmentation）

藥物誘發色素沉著：

Minocycline Type 1：痤瘡/發炎部位藍黑色，病理為真皮內鐵沉積。

Minocycline Type 2：下肢正常皮膚藍灰色，病理為黑色素 + 鐵沉積。

Minocycline Type 3：日光曝露部位瀰漫泥棕色，病理為基底層黑色素增加，無鐵。

Amiodarone：光分布的板岩灰色色素沉著，病理為脂褐素沉積。

Clofazimine：紅棕色/橙色（尤其日光部位），病理為脂褐素。

Addison 病：腎上腺皮質功能不足；色素沉著好發於日光部位、創傷/疤痕、皺紋/乳暈/腋窩/外陰；ACTH 上升刺激 MCR-1。

肝斑（Melasma）：顴部/上唇/額頭不規則褐色斑；孕婦/口服避孕藥/日曬誘發；Wood 燈下表皮型加深、真皮型無改變。

色素減退症（Hypopigmentation / Depigmentation）

脫色素鑑別框架：

黑色素細胞功能喪失（自體免疫）：代表疾病為白斑症（Vitiligo），關鍵提示為乳白色 Wood 燈增強；毛囊周圍再色素化；黑色素瘤風險降低（3 倍）。

黑色素細胞遷移缺陷：代表疾病為 Waardenburg 症候群、白化斑（Piebaldism），關鍵提示為 Waardenburg 見先天性耳聾、異色症（heterochromia）、單眉（synophrys）；多種轉錄因子突變。

酪胺酸酶活性缺失：代表疾病為眼皮膚白化症（OCA），關鍵提示為 OCA1A 完全無黑色素；OCA 黑色素瘤風險上升（對比 Vitiligo 是下降）。

黑色素體生合成缺陷：代表疾病為 Hermansky-Pudlak（4P）、Chédiak-Higashi，關鍵提示為 H-P 見色素稀釋 + 血小板缺陷 + 肺纖維化 + 波多黎各（4P）；C-H 見銀灰色毛髮 + 巨大溶酶體（LYST 缺陷）+ 免疫缺陷。

黑色素體運輸缺陷：代表疾病為 Griscelli 症候群，關鍵提示為 GS1 見 Myosin-Va 缺陷（神經問題）；GS2 見 Rab27A 缺陷（噬血症候群）；大型黑色素顆粒聚集。

白斑症（Vitiligo）臨床重點：好發部位為臉部、肢端、生殖器；最難治療的部位是肢端（毛囊少，再色素化慢）。Wood 燈見「牛奶白」螢光，確認脫色素（區別僅色素減退）。相關疾病含甲狀腺疾病（最常見）、惡性貧血、異位性皮膚炎、圓禿、APECED。治療採外用 TCS/TCI → 外用 JAKi（Ruxolitinib 已批准）→ NB-UVB 光療/Excimer 雷射 → 手術植皮（節段型首選）→ 完全脫色素（苯甲醚對苯二酚）。

其他重要低色素疾病：白色糠疹（Pityriasis alba）為異位性皮炎的一環；臉頰色素減退斑片；自行消退。貧血痣（Nevus anemicus）為局部兒茶酚胺超敏感 → 血管持續收縮；壓玻片後與周圍皮膚同色（區別白斑症）；無法充血。特發性水滴狀黑素減少症見於老年人日光部位白色小點；與 UV 老化相關；無需治療。

色素異常治療選項：色素增多的治療含 Hydroquinone（去色素，一線）、Azelaic acid、Retinoids（A 酸加速代謝）、化學換膚（果酸/TCA）、Q-switched 雷射（Nd:YAG/Alexandrite）、防曬（最重要基礎）。外源性黃褐斑（Ochronosis）：長期使用高濃度 Hydroquinone（>4%）可能導致藍黑色外源性沉積，為不可逆副作用，臨床需警惕。色素減退的治療含 NB-UVB 光療（白斑症一線）、外用 Ruxolitinib（JAKi，FDA 已批准）、外用 TCS/TCI、Excimer 雷射（308nm）、外科植皮（節段型白斑症）。

角化疾病與營養性皮膚病

角化性疾病、營養皮膚病、藥物學、美容手術、基礎科學。

魚鱗病（Ichthyoses）速查

尋常型魚鱗病（最常見）：缺陷基因/蛋白為 Filaggrin（FLG），遺傳 AD，臨床特徵為掌紋增深、屈側不受累；與異位性體質強相關。

X 染色體連鎖魚鱗病：缺陷基因/蛋白為 Steroid sulfatase，遺傳 XLR，臨床特徵為「髒頸」外觀；角膜逗號狀混濁；隱睪。

表皮溶解型魚鱗病（BCIE）：缺陷基因/蛋白為 Keratin 1 / 10，遺傳 AD，臨床特徵為出生時紅皮症；後期表皮增厚呈波紋狀；EHK 病理。

層狀魚鱗病：缺陷基因/蛋白為 Transglutaminase-1，遺傳 AR，臨床特徵為出生時膠帶嬰兒（collodion baby）；大片鱗屑、外翻。

Harlequin 胎兒：缺陷基因/蛋白為 ABCA12，遺傳 AR，臨床特徵最嚴重；出生時厚甲板樣鱗屑；多新生兒死亡。

Netherton 症候群：缺陷基因/蛋白為 SPINK5（LEKTI），遺傳 AR，臨床特徵為竹節狀毛髮 + 線狀旋迴性魚鱗癬（「雙邊緣鱗屑」）。

Sjögren-Larsson 症候群：缺陷基因/蛋白為 Fatty aldehyde dehydrogenase，遺傳 AR，臨床特徵為魚鱗病 + 雙側痙攣 + 智能障礙 + 黃斑亮點。

Refsum 病：缺陷基因/蛋白為 PHYH 或 PEX7（植烷酸氧化酶），遺傳 AR，臨床特徵為魚鱗病 + 網膜炎（椒鹽狀）+ 小腦共濟失調 + 聽力喪失。

KID 症候群：缺陷基因/蛋白為 Connexin 26（GJB2），遺傳 AD，臨床特徵為角膜炎 + 魚鱗病 + 耳聾（三聯症）。

角質膜蛋白缺陷速記：Filaggrin → 尋常型魚鱗病；Loricrin → Vohwinkel 綜合徵（含魚鱗病型）；Transglutaminase-1 → 層狀魚鱗病；ABCA12 → Harlequin；LEKTI（SPINK5）→ Netherton。

掌蹠角化症（Palmoplantar Keratoderma, PPK）重點

Unna-Thost（非表皮溶解型）：基因 Keratin 1，關聯口訣：Unna = Uno = K1。

Vorner（表皮溶解型）：基因 Keratin 1 / 9（掌蹠特異），關聯為掌蹠 K10 不表現，K9 代替。

Vohwinkel 症候群：基因 Connexin 26（含耳聾型）或 Loricrin（含魚鱗病型），關聯為海星形角化 + 指節纖維收縮環 + 耳聾（有耳聾型）。

Naxos 症候群：基因 Plakoglobin，關聯為羊毛狀毛髮 + PPK + 右心室心肌病（口訣：N.P. 在字母表右側）。

Carvajal 症候群：基因 Desmoplakin，關聯為羊毛狀毛髮 + PPK + 左心室心肌病（口訣：C.D. 在字母表左側）。

穿孔性皮膚病與汗孔角化症

穿孔性皮膚病（Perforating Disease）：定義為結締組織穿越表皮排出的疾病群。彈性纖維穿孔症（EPS）見角化性丘疹沿橫頸蛇行排列；相關疾病口訣 CART MOPED（Cutis laxa, Acrogeria, Rothmund-Thomson, Marfan, Osteogenesis imperfecta, PXE/Penicillamine, Ehlers-Danlos, Down’s）；青黴胺誘發型呈「荊棘叢」彈性纖維。獲得性穿孔性皮膚病（Kyrle’s）常見於慢性腎衰竭 + 糖尿病患者；中央角化性痂皮；Kyrle 發音 = Curly’s。

汗孔角化症（Porokeratosis）：病理特徵見角化不全柱（Coronoid lamellae）= 此病病理的 sine qua non 標誌。DSAP為最常見類型；曝光部位（但幾乎不侵犯臉部）；SCC 風險最低。線狀型沿 Blaschko 線；SCC 風險最高。

Leser-Trélat 徵象：脂漏性角化突然大量增加/增大 → 警示惡性腫瘤（胃/大腸腺癌、乳癌、淋巴瘤）。

重要臨床徵象速記

Auspitz 徵象：臨床含義為乾癬刮去鱗屑後出血（真皮乳頭血管靠近表面）。

Darier 徵象：臨床含義為觸碰肥大細胞瘤引起蕁麻疹（局部去顆粒）。

Dimple 徵象：臨床含義為按壓皮膚纖維瘤中央出現凹陷。

Gorlin 徵象：臨床含義為舌頭可觸鼻尖（10% 一般人；50% Ehlers-Danlos）。

Nikolsky 徵象：臨床含義為輕壓皮膚 → 表皮剝離（TEN、天疱瘡）。

Koebner 現象：臨床含義為創傷部位出現皮疹（乾癬、扁平苔蘚、光澤苔蘚）。

Samitz 徵象：臨床含義為皮肌炎的甲周角皮變化。

Leser-Trélat 徵象：臨床含義為脂漏性角化突增 → 惡性腫瘤。

Hutchinson 徵象（黑色素瘤）：臨床含義為黑甲延伸至近端甲摺 → 甲下黑色素瘤。

Hutchinson 徵象（帶狀疱疹）：臨床含義為鼻尖帶狀疱疹 → 眼科帶狀疱疹風險（V1 鼻睫神經支）。

Romana 徵象：臨床含義為單側眼瞼水腫 → Chagas 病（美洲錐蟲病）。

指甲病變速查

Beau 線：橫向線條（急性全身性疾病）。

Mees 線：多條橫向白色條帶（砷中毒）；真性白甲（甲板內）。

Muehrcke 線：多條橫向白色條帶（化療/低白蛋白血症）；假性白甲（甲床）。

Terry 甲：近端 2/3 白色，遠端紅色；肝硬化（82%）。

半半甲（Lindsay）：近端白色，遠端棕色；腎衰竭（10%）；口訣：half-half for 2 kidneys。

匙狀甲（Koilonychia）：缺鐵性貧血。

甲床分離（Onycholysis）：乾癬、甲狀腺疾病（Plummer 甲）、光照性甲床分離（四環素）。

甲翼狀胬肉（Pterygium dorsale）：扁平苔蘚最典型（近端甲摺 → 甲板）；也見於創傷、大疱性疾病。

黃甲症候群：淋巴阻塞性心肺疾病（支氣管擴張、積液、COPD）；失去角皮和月牙。

甲床縱向黑線：種族傾向、外傷、藥物、Addison、Peutz-Jeghers、甲下黑色素瘤（Hutchinson 徵象）。

營養素缺乏皮膚表現

維生素缺乏症皮膚表現：

A（視網醇）：缺乏見蟾蜍皮（Phrynoderma）= 毛孔性角化；夜盲症（最早表現）；角膜軟化；Bitot 斑；記憶提示為蟾蜍皮 ≈ 嚴重 KP。

B1（硫胺素）：缺乏見腳氣病（乾型：末梢神經炎；濕型：心衰）；Wernicke-Korsakoff；記憶提示為 B1 = Beriberi。

B2（核黃素）：缺乏見口-眼-生殖器症候群（角唇炎/畏光/陰囊搔癢）；記憶提示為「O-O-G」三聯症。

B3（菸鹼酸）：缺乏見糙皮病（Pellagra）= 4D：腹瀉/皮炎/失智/死亡；Casal 頸圈（光分布性紅斑）；色氨酸為前驅物；記憶提示為 4 D’s；Hartnup 病 = 色氨酸吸收障礙。

B6（吡哆醇）：缺乏見類糙皮病樣皮疹；INH 使用者易缺乏（需補充 B6）；記憶提示為 INH → 缺 B6。

B7（生物素）：缺乏見「火紅色」皮炎；生蛋白消耗（含 avidin，阻礙吸收）；記憶提示為生蛋 → 缺 Biotin。

C（抗壞血酸）：缺乏見壞血病（Scurvy）= 毛囊周圍出血、螺旋狀毛髮、牙齦出血；4H（Hemorrhage/Hyperkeratosis/Hypochondriasis/Hematologic abnormalities）；記憶提示為船員缺C → 壞血病。

D（鈣三醇）：唯一皮膚表現 = 落髮；佝僂病（兒）/ 骨軟化症（成）；記憶提示為 D = 落髮（唯一）。

K：缺乏見凝血因子 II VII IX X（＋蛋白 C/S）合成障礙；新生兒易缺乏；記憶提示為 K = 凝血。

礦物質缺乏皮膚表現：鋅缺乏（Zinc）見落髮 + 腹瀉 + 肢端/口周糜爛性皮炎；先天性腸道鋅吸收不良（Acrodermatitis enteropathica）= SLC39A4 基因突變；類似表現：遷徙性壞死溶解性紅斑（胰高血糖素瘤）。銅缺乏（Copper）見 Menkes 捲毛病（ATP7A，XLR）= Pili torti；Wilson 病（ATP7B）= 過量銅 → Kaiser-Fleischer 環。鐵缺乏（Iron）見匙狀甲（Koilonychia）、脆髮、黏膜蒼白。銀過量（Argyria）見藍灰色皮膚；硫磺磺胺銀（Silver sulfadiazine）或口服銀；病理見汗腺周圍銀鹽沉積。胡蘿蔔血症（Carotenemia）：攝取過多 β 胡蘿蔔素 → 黃橘色皮膚；黏膜不受累（區別黃疸）；不引起維生素 A 過量。

藥物學與生物製劑應用

TNF-α：藥物含 Etanercept、Adalimumab、Infliximab、Golimumab、Certolizumab，適應症為乾癬、RA。特殊注意：Etanercept 唯一可結合 TNF-β；Certolizumab 不穿胎盤（孕婦相對安全）；禁忌：活動性 TB/HBV、淋巴瘤史、重度心衰、脫髓鞘疾病。

IL-12/23（p40）：藥物含 Ustekinumab（Stelara），適應症為乾癬、PsA。特殊注意：p40 為 IL-12 和 IL-23 共有亞基。

IL-17A：藥物含 Ixekizumab、Secukinumab，適應症為乾癬、PsA（對軸性關節炎特佳）。特殊注意：類別禁忌：IBD 患者（可能加重）。

IL-17 受體：藥物含 Brodalumab（Siliq），適應症為乾癬。特殊注意：REMS 計劃（自殺行為風險）。

IL-17A/F：藥物含 Bimekizumab（Bimzelx），適應症為乾癬。特殊注意：每 8 週給藥；念珠菌感染率較高。

IL-23（p19）：藥物含 Guselkumab、Risankizumab、Tildrakizumab，適應症為乾癬。特殊注意：皮膚改善優秀；PsA 資料遜於 IL-17 類。

IL-4/13：藥物含 Dupilumab（Dupixent），適應症為 AD、結節性痒疹、慢性搔癢、BP、蕁麻疹。特殊注意：最常見副作用：結膜炎。

IL-13：藥物含 Tralokinumab（Adbry），適應症為 AD。特殊注意：部分患者可月給藥；療效遜於 Dupilumab。

IL-31：藥物含 Nemolizumab，適應症為結節性痒疹、AD。特殊注意：止癢快速；注射部位反應少；月給藥。

IgE：藥物含 Omalizumab（Xolair），適應症為慢性蕁麻疹。特殊注意：Ligelizumab = 高親和力 anti-IgE（未獲批）。

CD20：藥物含 Rituximab（Rituxan），適應症為 B 細胞淋巴瘤、自體免疫大疱病、血管炎。特殊注意：禁忌：HBV（可能再活化）。

IL-1R：藥物含 Anakinra、Canakinumab，適應症為 RA、Muckle-Wells、NOMID。特殊注意：IL-1 拮抗劑類。

IL-5：藥物含 Mepolizumab，適應症為嗜酸性球相關疾病。特殊注意：EGPA 治療有前景。

CCR4：藥物含 Mogalizumab，適應症為晚期 CTCL（血液受累佳）。特殊注意：2018 批准。

CD30：藥物含 Brentuximab vedotin，適應症為晚期 CTCL（大細胞轉化佳）。特殊注意：周圍神經病變（65%）。

JAK 抑制劑（JAKi）

Tofacitinib：靶點 Pan-JAK（最廣譜），批准適應症為 RA、PsA（最高 MACE/VTE/感染風險）。

Baricitinib：靶點 JAK1/2，批准適應症為 AD、圓禿（18歲以上）。

Upadacitinib：靶點 JAK1，批准適應症為 AD（FDA 批准皮膚科最強適應症之一）。

Abrocitinib：靶點 JAK1，批准適應症為 AD。

Ritlecitinib：靶點 JAK3/TEC，批准適應症為圓禿（12歲以上）。

Ruxolitinib（外用）：靶點 JAK1/2，批准適應症為 AD（Opzelura）；白斑症（FDA 批准）。

Deucravacitinib：靶點 TYK2（非 JAK），批准適應症為乾癬；無傳統 JAKi 黑框警告。

所有系統性 JAKi 均有「黑框警告」：MACE（主要心血管事件）、VTE（靜脈血栓）、嚴重感染、惡性腫瘤。外用 Ruxolitinib 在試驗中未見這些風險，但仍保留黑框警告。孕期禁用。

Retinoids（維 A 酸類）

Isotretinoin：受體靶點為所有 RAR，主要適應症為囊腫性痤瘡、魚鱗病。化膿性汗腺炎（HS）不列在這裡——單用的完全清除率約兩成、多數病人沒有反應，retinoid 裡反而是 acitretin 的證據較好。特殊注意為致畸胎（iPLEDGE 計劃）；與四環素協同升顱壓；停藥 1 個月後可懷孕。

Acitretin（Soriatane）：受體靶點為所有 RAR，主要適應症為乾癬、NMSC 化學預防、PRP。特殊注意為與酒精代謝為 Etretinate（致畸持久）→ 停藥 3 年內禁孕；與 MTX 協同肝毒性。

Bexarotene（Targretin）：受體靶點為 RXR-α（唯一），主要適應症為蕈狀肉芽腫（MF）。特殊注意為中樞性甲狀腺功能低下；白球減少。

Retinoid 共同副作用：致畸胎、血脂異常（尤其三酸甘油酯升高）、皮膚/唇乾燥脫屑、肝毒性、骨骼改變（早期骨骺閉合/DISH）。

傳統系統性免疫抑制劑與交互作用

免疫抑制劑重點：Methotrexate（MTX）抑制 DHFR（二氫葉酸還原酶）；葉酸可減輕噁心（非降低療效）；磺胺藥協同增加血液毒性；酒精/肝病禁忌；不孕期需停藥 3 個月。Cyclosporine 抑制 Calcineurin → 阻斷 IL-2；副作用：高血壓/腎毒性/多毛/牙齦增生；CYP3A4 代謝；使用限 12 個月。Azathioprine 為 6-MP 前驅物；使用前必查 TPMT；Allopurinol 可大幅增加毒性（阻斷 XO 代謝）。Dapsone 抑制嗜中性球 MPO；副作用：溶血（所有人）、高鐵血紅蛋白血症（Methylene blue 治療）；使用前查 G6PD；長期給藥可加 Cimetidine 或 Vit E，減輕高鐵血紅蛋白血症與溶血。HCQ（羥氯喹）為狼瘡金標準一線治療；定期視野/OCT 監測；吸煙可降低療效；不可與 Chloroquine 合用（視網膜毒性加倍）。

CYP3A4 藥物交互作用：誘導劑（減少藥效）含 Rifampin（最強）、芳香族抗癲癇藥（Phenobarbital/Phenytoin/Carbamazepine）、Griseofulvin、St. John’s wort；效果需數週。抑制劑（增加藥效/毒性）含 Azole 抗黴菌藥（Ketoconazole 最強）、大環內酯素（除 Azithromycin）、葡萄柚汁；效果立即。

重要外用藥物

外用類固醇效力分級：Class 1（最強）= Clobetasol；Class 7（最弱）= Hydrocortisone 1%；乳膏效力低於軟膏。

Tacrolimus/Pimecrolimus（TCI）：鈣調磷酸酶抑制劑；適應症：AD；黑框警告：淋巴瘤（長期安全性資料未支持風險）；Netherton 症候群禁忌（吸收增加）。

Imiquimod（Aldara）：TLR7 激動劑 → 先天免疫（Th1）；適應症：尖型濕疣、AK、表淺型 BCC。

Ruxolitinib cream（Opzelura）：JAK1/2 抑制劑；FDA 批准 AD 及白斑症。

Tapinarof（Vtama）：芳香烴受體激動劑（AHR Agonist）= 此類別唯一藥物；適應症：乾癬/AD；副作用：毛囊炎。

Roflumilast（Zoryve）：PDE4 抑制劑（親和力高於 Apremilast）；適應症：乾癬/脂漏性皮膚炎/AD。

美容手術、光療與 Mohs 手術

肉毒桿菌素（Neurotoxins）

作用機制：結合 SNARE 複合體（SNAP-25 或 Synaptobrevin），阻止乙醯膽鹼囊泡融合 → 神經肌肉接合處阻斷。

Botox（onabotulinum A）：24–72 小時起效，2 週達最大效果，持續 3–5 個月。

Daxxify（daxibotulinum A）：最新批准，唯一持效 6–9 個月。

換算比例：Dysport：Botox ≈ 2.5–3:1；Xeomin/Juveau：Botox ≈ 1:1；Daxxify：Botox ≈ 2:1。

眉毛肌肉記憶：壓眉肌（4 條）= Procerus、Orbicularis、Depressor supercilli、Corrugator；提眉肌（1 條）= Frontalis。

面神經支記憶口訣 To Zanzibar By Motor Car：Temporal（顳）/ Zygomatic（顴）/ Buccal（頰）/ Marginal mandibular（下頜緣）/ Cervical（頸）。

雷射（Lasers）精要

選擇性光熱解原理：選擇被目標色基（chromophore）強烈吸收但不傷及周圍組織的波長；脈衝時間 ≤ 色基熱鬆弛時間。

三大色基吸收波長：血紅素（OxyHb）吸收峰值 540nm（α）和 580nm（β）；目標：血管性病變。黑色素（Melanin）寬廣吸收 300–1000nm；實際用 600–800nm（避開血紅素）。水分（Water）1000nm 以上強烈吸收；目標：表皮重塑。

常用雷射及波長：

Excimer：波長 308 nm，主要用途為白斑症、乾癬局部治療。

KTP：波長 532 nm（綠），主要用途為血管性病變。

PDL（脈衝染料）：波長 585–600 nm（黃），主要用途為血管性病變（金標準）；短脈衝可能造成紫癜。

Ruby：波長 694 nm（紅），主要用途為色素病變、脫毛（Fitz I–II）。

Alexandrite：波長 755 nm，主要用途為色素病變、脫毛（Fitz I–IV）。

Diode：波長 800–810 nm，主要用途為脫毛（Fitz I–V）。

Nd:YAG：波長 1064 nm，主要用途為脫毛（Fitz VI 最安全）；深層血管。

Er:YAG：波長 2940 nm，主要用途為表皮重塑（水吸收）。

CO2：波長 10,600 nm，主要用途為表皮重塑（最深）。

Q-switched / Pico 雷射：超短脈衝（奈秒/皮秒），有效破碎黑色素顆粒，用於色素移除及刺青去除。刺青去除副作用：含米色/紅色/白色的刺青可能矛盾性變暗（鐵氧化物 Fe³⁺ → Fe²⁺）。

分段式雷射產生微型損傷柱（microcolumns），保留周圍正常皮膚 → 癒合快、副作用少。

光療與光動力療法

光療（Phototherapy）：NB-UVB（311 nm）最常用；抑制 DNA 合成、誘導 p53；適應症：乾癬/白斑症/CTCL/AD/GVHD；療效優於 BB-UVB，接近 PUVA。PUVA（UVA + Psoralen）採 8-MOP 口服或外用；Psoralen 嵌入 DNA 後經 UVA 照射形成交聯；長期致癌風險；需護眼；副作用：噁心（8-MOP）、色素沉著。UVA-1（340–400 nm）適應症：硬化性疾病（Morphea、LS、GVHD）；較 PUVA 更深、致癌風險低；美國少見。

光動力療法（PDT）：原理為光敏劑 + 光照 + 氧 → 活性氧自由基 → 細胞死亡。光敏劑 5-ALA（pro-drug）→ 原紫質 IX（Protoporphyrin IX）；選擇性被高細胞更新組織吸收。光源要求 400–800 nm；PP-IX 吸收峰 417 nm（藍）和 630 nm（紅）。適應症為 AK、表淺型 BCC；也用於痤瘡、光老化。「無痛 PDT」：不需 ALA 孵育時間直接照光，研究顯示療效相近，但副作用（疼痛）大幅降低。

Mohs 手術

適應症：高風險 BCC/SCC（面部、耳、鼻、唇）、復發型、硬化型 BCC、大腫瘤、神經周圍侵犯。

優點：即時病理確認切緣（100% 切緣檢查）；最高治癒率；最大限度保留正常組織。

切緣規則速記：低風險 SCC ≥3–4 mm；高風險 SCC ≥6 mm；BCC <2 cm → 3–4 mm，≥2 cm → 6 mm。

傷口癒合次第意向適合凹形部位（耳殼前、鼻翼/鼻柱、眼眶、眉間、顳部）。

基礎科學：角質細胞、基底膜與分子通路

角質細胞連結系統

橋粒（Desmosome）核心分子：

Dsg1（表皮上層/黏膜少）：自體抗體 → 落葉型天疱瘡（PF）；Staph 外毒素 A → SSSS/大疱性膿疱瘡；基因缺陷 → 線狀 PPK。

Dsg3（表皮下層/黏膜全層）：自體抗體 → 尋常型天疱瘡（PV）；累及黏膜。

Dsg4（毛囊）：基因缺陷 → AR 型念珠狀毛髮（Monilethrix）。

Desmocollin-1：自體抗體（IgA）→ IgA 天疱瘡（角質層下型）。

Desmoplakin：基因缺陷 → Carvajal 症候群（羊毛狀毛髮 + 左心室心肌病 + PPK）。

Plakoglobin：基因缺陷 → Naxos 症候群（羊毛狀毛髮 + 右心室心肌病 + PPK）。

基底膜帶（BMZ）分層結構

Zone 1（半橋粒）：主要分子 Keratin 5/14、Plectin、BPAG1（230kD），疾病關聯為 K5/14 缺陷 → EB simplex；Plectin 缺陷 → EB + 肌肉萎縮症。

Zone 2（透明板 = 鹽水分離裂隙）：主要分子 BPAG2（180kD/ColXVII）、α6β4 整合素、Laminin-5/332/epiligrin，疾病關聯為 BPAG2 抗體 → BP/HG/LABD/CP；α6β4 缺陷 → JEB + 幽門閉鎖。

Zone 3（緻密板）：主要分子 Collagen IV、Heparan sulfate、Nidogen，疾病關聯為 Col IV 抗體 → Goodpasture 症候群。

Zone 4（錨定纖維）：主要分子 Collagen VII（NC1 domain），疾病關聯為 Col VII 抗體 → EBA、大疱性 SLE；Col VII 缺陷 → 萎縮型 EB。

鹽水分離皮膚（Salt-split skin）：NaCl 在透明板（Zone 2）裂解 → BP 螢光在頂部（roof）；EBA 螢光在底部（floor）。精確型 DIF 可用 n 型（BP）vs u 型（EBA）鋸齒狀螢光模式。

分子通路與基因缺陷

黑色素瘤分子通路：增殖通路含 NRAS → BRAF → MEK → ERK（MAPK 通路）；PI3K → AKT → mTOR。BRAF 突變為黑色素瘤最常見基因突變（90% 為 V600E）；BRAF 抑制劑：Vemurafenib（V600E 特異性）。腫瘤抑制含 CDKN2A → p53 + Rb；p53 在 SCC>BCC>黑色素瘤中突變。KIT 基因活化突變 → 家族性肥大細胞增生症；抑制突變 → 白化斑（Piebaldism）；也見於黏膜型/肢端型黑色素瘤。

HPV 致癌機轉：高風險 HPV E6 蛋白 → 降解 p53；E7 蛋白 → 抑制 Rb。

角質蛋白（Keratin）缺陷速查：

K1 / K10（棘層）對應表皮溶解型魚鱗病（BCIE/EHK）。

K1（掌蹠）對應 Unna-Thost PPK（非表皮溶解型）。

K1 / K9（掌蹠特異）對應 Vorner PPK（表皮溶解型）。

K2e 對應 Ichthyosis bullosa of Siemens。

K4 / K13（口腔）對應 White sponge nevus。

K5 / K14（基底層）對應 EB simplex。

K5（單獨）對應 Dowling-Degos 病、Galli-Galli 病。

K6a / K16 對應 Pachyonychia congenita type 1。

K6b / K17 對應 Pachyonychia congenita type 2（脂囊腫瘤）。

K14（單獨）對應 NFJS、Dermatopathia pigmentosa reticularis（DPR）。

K9（掌蹠限定）對應 Vorner PPK（與 K1 配對）。

膠原蛋白類型速記：

Collagen I：真皮主要成分；骨骼；Osteogenesis imperfecta（OI）。

Collagen II：軟骨；Relapsing polychondritis 自體抗體標靶。

Collagen III：胎兒皮膚（膠原 III：I = 3:1）；肉芽組織主成分；EDS IV（Type IV = Vascular）。

Collagen IV：基底膜；抗體 → Goodpasture；Alport 症候群。

Collagen V：EDS I/II（經典型）；與 Tenascin X 共同缺陷。

Collagen VII：錨定纖維（anchoring fibrils）；缺陷 → 萎縮型 EB；抗體 → EBA/大疱性 SLE。

Collagen XVII（BPAG2）：半橋粒跨膜蛋白；抗體 → BP、HG、LABD、CP。

Fibrillin-1：彈性纖維主要微纖維；缺陷 → Marfan 症候群。

Fibulin 4/5：彈性纖維輔助成分；缺陷 → Cutis laxa（皮膚鬆弛症）。