皮膚科 ›癢到睡不好

結節性癢疹的脂質謎題：1726nm 雷射有機會插手嗎

一個在會議室裡問出來的問題。一場皮膚科生物製劑的學術會議，上午的場次，在台北香格里拉飯店。我坐在後排，旁邊是一位跟我一樣從高雄專程北上的院長，以醫美業績聞名，對光電設備的熱情比任何人都高。

張宏嘉 Benjamin Chang 皮膚科專科醫師 · VSKIN 院長 · PSKIN 主治醫師

更新於 2026年4月26日 雷射搔癢生物製劑異位性皮膚炎

一個在會議室裡問出來的問題

一場皮膚科生物製劑的學術會議，上午的場次，在台北香格里拉飯店。

我坐在後排，旁邊是一位跟我一樣從高雄專程北上的院長，以醫美業績聞名，對光電設備的熱情比任何人都高。台上的講者正在講 Ebglyss——也就是 lebrikizumab，一個選擇性阻斷 IL-13 的生物製劑——螢幕上是它與 dupilumab 在機制上的比較圖，IL-13 的訊號路徑用紅色箭頭標得很清楚。

他側過身來，用只有我聽得到的音量問：「結節性癢疹那些結節，裡面有脂肪嗎？我在想，1726 那台能不能打。」

我停頓了一下。

他說的「1726 那台」是 Accure，一台靠 1726nm 波長選擇性破壞皮脂腺的雷射，前一年剛拿到 FDA 核准用於痤瘡治療。他買了一台，用得很順手，正在找下一個適應症。

這是一個很合理的臨床直覺。結節性癢疹的結節是硬的、鼓起來的，從外觀看，有時候和某種毛囊堵塞的東西很像。如果裡面有脂質，1726nm 就能讀到，就能打。邏輯很乾淨。

我沒有當場回答他，因為我不確定。

這篇文章是那個答案。

那一顆顆硬結裡，住著什麼？

結節性癢疹（prurigo nodularis, PN）是皮膚科臨床上最折磨人的疾病之一。病人反覆抓、搔、摳，皮膚像在漩渦裡打轉——越抓越癢，越癢越抓——最後在四肢伸側堆起一顆顆硬實的結節，直徑三到二十毫米，顏色深沉，觸感像按在橡皮上。¹

這些結節切下來送病理，能看到什麼？

2010 年，Weigelt、Metze 與 Ständer 對 136 例 PN 患者的切片進行系統性分析，評估了 58 項組織學指標，是迄今同類研究中樣本數最大的一篇。² 他們發現幾個高度特徵性的表現：厚緻密的正角化症（compact orthohyperkeratosis）、假上皮瘤樣表皮增生、乳頭真皮纖維化伴垂直排列的膠原纖維束、纖維母細胞與微血管增生，以及以淋巴球和巨噬細胞為主、夾帶少量嗜酸性球與嗜中性球的炎症浸潤。

其中一個細節特別值得注意，研究者稱之為「hairy palm sign」——在非掌側皮膚的切片中，出現了 folliculosebaceous units（毛囊皮脂腺單位），同時伴隨厚緻密的角化層，形態上像掌側皮膚，卻有毛囊和皮脂腺。² 這意謂著：PN 的結節裡，確實存在皮脂腺，因此存在脂質。

但這個脂質是怎麼到這裡來的？

答案不是「皮脂腺過度分泌」，而是「抓搔誘發的表皮異常增生，把毛囊皮脂腺單位包覆進了結節的結構裡」。這和痤瘡的邏輯完全不同。痤瘡的角栓是皮脂在毛孔裡積塞、發酵；PN 的結節是反覆機械刺激後，表皮重塑（epidermal remodeling）的產物，皮脂腺只是在過程中被動地被捲了進去。

所以，PN nodule 裡有脂質，但脂質不是主角。

表皮屏障的那一層脂質，其實是缺失的

如果皮脂腺的脂質是「誤入」，那 PN 與脂質的另一段關係，卻指向截然不同的方向——缺乏，而非堆積。

有研究將 atopic dermatitis（AD）、atopic prurigo（AP）與非特應性 PN 三組病人與健康對照進行對比，在電子顯微鏡下測量 intercellular lipid lamellae（細胞間脂質板層）。結果三組患者的脂質板層均顯著減少，TEWL（經皮水分散失）上升，水合度下降，組織學上同樣看到 filaggrin 表達降低、loricrin 與 involucrin 表達升高。³ 作者的結論是：表皮屏障破壞並非 AD 專屬——PN，即便是非特應性的 PN，也存在嚴重的屏障功能障礙，屏障修復應該被納入 PN 的基礎治療。

這一層「被移走的脂質」，走的是 ceramide、脂肪酸、膽固醇構成的板層脂質路線，是保護皮膚不失水的防線，和皮脂腺分泌的皮脂是兩回事。它的減少，讓角質層變得脆弱，抓搔閾值更低，神經更容易被激活，形成惡性循環的物理基礎。

因此，PN nodule 的脂質面貌是雙重的：皮脂腺脂質因 hairy palm sign 而存在於結節中，細胞間板層脂質因屏障破壞而流失。但這兩者都不是 PN 的核心病理，核心仍然是神經免疫軸的失調。

PN真正的主角：神經、免疫，與慢性炎症

要判斷某種雷射是否可能治療 PN，必須先把主角認清楚。

組織學上，PN 的神經變化相當顯著。乳頭真皮中的感覺神經纖維增厚，電子顯微鏡下可見 Schwann 細胞空泡化與退化，粒線體消失。¹ 神經肽 substance P 與 calcitonin gene-related peptide（CGRP）的免疫反應性在 PN 皮損中明顯高於正常皮膚⁴，而 vanilloid receptor subtype 1（TRPV1）在 PN 的角質細胞與神經纖維中的表達也顯著上升。¹

免疫這一側，PN 是 Th2 主導的神經免疫性疾病。IL-31 由 T 細胞分泌，在 PN 患者中濃度升高，直接誘發感覺神經元上的 IL-31 受體（IL-31RA）活化，送出「極度癢」的訊號。¹ IL-4 與 IL-13 的路徑也深度參與其中——這正是 dupilumab 同時阻斷 IL-4Rα 和 IL-13 訊號在 PN 有效的機制基礎，PRIME 與 PRIME2 兩個第三期試驗顯示，治療 24 週後，60% 的患者達到搔癢評分改善 ≥4 分。⁵ 2024 年 FDA 核准的 nemolizumab（IL-31RA 抑制劑），在 OLYMPIA 2 試驗中讓 56% 的患者達到顯著止癢，皮損清除率也遠優於安慰劑。⁵

而那場會議討論的 Ebglyss（lebrikizumab），則是選擇性鎖定 IL-13 單一訊號的生物製劑。IL-13 在 PN 的角色，部分與 Th2 驅動的神經炎症有關——它讓神經末梢的敏感性上升，讓 TRPV1 的閾值降低，讓「輕輕一碰就很癢」變成常態。雖然 lebrikizumab 在 PN 的臨床試驗數據目前仍有限，但從機制邏輯看，這條路徑的介入是有根據的。

這是 PN 真正的地形：神經增生、Th2 炎症、瘙癢-抓搔迴路，以及由此衍生的纖維化與角質重塑。

1726nm 雷射，憑什麼可能有用？

1726nm 雷射（Accure）的設計邏輯，建立在一個精準的光學事實上：皮脂中的脂質在此波長有一個吸收峰，對脂質的吸收係數遠高於對水的吸收，因此雷射能量可以選擇性加熱皮脂腺腺泡，在幾乎不傷及周圍組織的情況下破壞皮脂腺功能。臨床試驗顯示，對中重度痤瘡患者進行四次治療，炎症性病灶平均減少 70%，療效持續至治療後至少 26 週，患者滿意度達 95%。⁶

用於 PN，理論上的連結只有一條，但很細：hairy palm sign。由於 PN nodule 的切片中確實存在 folliculosebaceous units，理論上這些皮脂腺含有的脂質可以吸收 1726nm 能量，形成局部熱損傷。此外，有觀點認為 thermal 損傷可能短暫地抑制表皮神經纖維活性，類似 fractional ablative 雷射在其他神經性皮膚病中的附帶效果。

但這條理論連結有幾個根本性的限制。

第一，四肢伸側的皮脂腺密度，本來就遠低於面部、胸背——1726nm 在臉上有充分的靶組織可以加熱，在小腿伸側卻可能根本吸收不到足夠的能量，何況 PN nodule 中的皮脂腺是被動包覆進去的，不一定維持正常的腺泡結構。

第二，即便真的破壞了局部皮脂腺，對 PN 的神經免疫軸——IL-31、CGRP、substance P、Th2 炎症——沒有任何直接作用。主角根本不在靶組織裡。

第三，目前完全沒有任何已發表的文獻、case report 或臨床試驗，將 1726nm 雷射用於 PN 的治療。

那現在的雷射治療 PN，用的是什麼？

有文獻支持的雷射選項，走的都是不同的機制路線。

308nm excimer laser 作為 phototherapy 的一種，有多個 case report 顯示對頑固性 PN 有效。新型設備加裝截斷短波長（＜297nm）的濾片，可在維持療效的同時降低 DNA 損傷風險，被認為是可行的替代選項。⁷ 機制在於 UVB 對表皮的局部免疫抑制，以及對感覺神經纖維的調節。

Pulsed-dye laser（PDL，585/595nm）在某些文獻中被描述為可減少個別病灶的血管增生，對血管化明顯的早期結節有一定作用。⁸

Fractional laser 被用於一個完全不同的策略。Pestoni Porvén 等人在 2024 年的《Dermatologic Surgery》發表了一篇針對 PN 的新式雷射治療報告，根據同組作者此前處理頑固性 lichen simplex chronicus 的脈絡，最可能是以 fractional ablative 雷射在結節表面製造微通道，輔助局部皮質類固醇的經皮滲透吸收——這不是為了「燒結節」，而是為了讓藥物進得去。⁹

那個問題的答案

結節裡有皮脂腺，所以有脂質，1726nm 理論上讀得到。但 PN 的病不在皮脂腺，在神經，在 IL-31，在 Th2。你把脂質燒了，那個癢不會消，那個抓的衝動也不會消。

這大概是目前最誠實的答案。1726nm 用於 PN，停在一個剛剛被問出來的問題裡，沒有到達答案。

什麼時候會有人去做第一個 case report，不知道。

也許是某個正在找適應症的診所，也許根本不會有——因為 dupilumab 已經把 PN 的主戰場搬走了，搬到神經免疫的深處，那是雷射照不進去的地方。

References

1. StatPearls. Prurigo Nodularis. NCBI Bookshelf. Updated 2024.

2. Weigelt N, Metze D, Ständer S. Prurigo nodularis: systematic analysis of 58 histological criteria in 136 patients. J Cutan Pathol 2010;37(5):578-86. PMID: 20002240

3. Ständer S et al. Epidermal barrier impairment in atopic dermatitis, atopic prurigo, and non-atopic prurigo nodularis: comparative barrier study (cited via systematic review). J Cutan Pathol. 2009.

4. Vaalasti A, Suomalainen H, Rechardt L. Calcitonin gene-related peptide immunoreactivity in prurigo nodularis: a comparative study with neurodermatitis circumscripta. Br J Dermatol. 1989;120(5):619-23.

5. Ständer HF, Elmariah S, Zeidler C, Spellman M, Ständer S. Diagnostic and treatment algorithm for chronic nodular prurigo. J Am Acad Dermatol. 2020;82(2):460-468.

6. Gold MH et al. Novel 1726 nm laser demonstrates durable therapeutic outcomes and tolerability for moderate-to-severe acne across skin types. Lasers Surg Med. 2023. PMID: 37328000

7. Ito T et al. Intractable prurigo nodularis successfully treated with combination therapy with a newly developed excimer laser and topical steroids. Br J Dermatol. 2014. PMID: 24945654

8. Medscape Emedicine. Prurigo Nodularis Treatment & Management. Updated 2024.

9. Pestoni Porvén C, Vieira dos Santos V, del Pozo Losada J. New laser treatment for prurigo nodularis. Dermatol Surg. 2024;50(5):495-497. PMID: 38289658