愈漏愈大，愈大愈漏
小腿那條藍紫色的血管不是累出來的，是瓣膜關不緊。六種術式各有能處理和不能處理的血管——找錯那條會漏的，開完症狀照樣不會好。
本篇分成 11 段
久站一整天，傍晚脫下鞋，小腿沉沉的，皮膚下那條藍紫色的血管又更明顯了一點。
很多人以為這只是「腳太累」。它可能是靜脈曲張。
這次聽趙子賢醫師講下肢靜脈曲張的微創治療，把重點整理成看得懂的版本。趙醫師是心臟外科出身，平常在醫院開心臟、開大動脈，這次專門談的是腳上這件事。
血液為什麼會「倒著流」
小腿的靜脈分兩層：靠近皮膚的淺層靜脈，跟藏在深處的深層靜脈，中間再靠穿通支把兩層連起來。
靜脈裡有一片片的瓣膜。血往心臟流過去、瓣膜就關起來，擋住血液往下掉。
年紀大了、血管鬆了，瓣膜關不緊，血就往腳底方向漏。漏下來的血塞在血管裡，血管被撐大、變形，撐大之後瓣膜更關不住，漏得更多。
愈漏愈大，愈大愈漏。這個循環就是靜脈曲張。
手術能處理的是淺層那幾條，主要是大隱靜脈，有些人是小隱靜脈或穿通支。壞掉的如果是深層靜脈，開刀反而不能碰，只能靠藥物控制。
從蜘蛛絲到黑腳踝：六個等級
臨床把嚴重度分成六級。級數不同，處理方式就不同。
| 等級 | 外觀 | 重點 |
|---|---|---|
| 第一級 | 皮膚浮出一絲一絲的紅色細血管（蜘蛛絲、微血管擴張），大腿小腿腳踝都可能有 | 通常不痛不癢，只是不好看 |
| 第二級 | 小腿浮出一條條像蚯蚓、鼓起來的血管 | 大家最熟悉的靜脈曲張樣子 |
| 第三級 | 小腿開始水腫 | 一定要先鑑別診斷，不能直接當靜脈曲張處理 |
| 第四級 | 腳踝上方、小腿下三分之一的皮膚變黑、變硬 | 門診常常是別科醫師看到「腳又腫又黑」轉過來的 |
| 第五、六級 | 腳踝內側慢慢爛出潰瘍，分已癒合與未癒合 | 最嚴重的階段，要積極治療 |
第三級要特別小心。腳腫的原因很多——深層靜脈栓塞、腎臟病、心臟病、淋巴問題都會腫。
那些半夜抽筋、小腿痠麻、走一走就脹痛的人，很多都是靜脈曲張，只是自己不知道。
診斷靠超音波，不是靠眼睛
外觀只能看個大概。真正要決定怎麼開、開哪一條、術後怎麼追蹤，靠的是血管超音波。
超音波要找的是「哪一段在逆流」。淺層血管只要逆流超過 0.5 秒，就算不正常。
找到那條會漏的血管把它處理掉，症狀才會好。如果沒找對，跑去處理旁邊沒問題的血管，開完症狀照樣沒改善，等於白開一場。
醫師還會問一句很關鍵的話：你最在意的是什麼？
有人只想把浮出來的血管弄不見，有人是受不了腳痠腳腫。在意的點不一樣，選的術式就不一樣。
六種術式，先分主力跟輔助
現在的做法大致六種。前三種是「主力」，負責關掉會漏的主幹血管；後三種是「輔助」，收尾那些分支跟細血管。
- 主力：血管內雷射（EVLA）、血管內射頻消融（RFA）、靜脈膠（VenaSeal）
- 輔助：硬化劑、表皮雷射、微創靜脈切除
主力幾乎一定要做。輔助則看主幹處理完之後還剩多少東西——有些人主幹一關，旁邊那些分支就自己消了，根本不用再補。
主力一號、二號：用熱把血管封起來
血管內雷射跟射頻消融，原理八九成一樣：把一根細管子伸進血管、用熱把血管燒到閉合。差別在熱怎麼產生。
雷射的探頭是直的。血管如果又彎又曲，探頭容易卡在轉彎處，卡住就會比較痛。所以血管走得比較曲折的人，射頻消融比較吃香，它對彎曲血管的適應力好一些。
兩種都用熱，就有兩個共同要小心的地方。
熱傷害：血管如果離皮膚很近，熱可能燒到皮膚。醫師會沿著要燒的血管周圍打一圈「腫脹麻醉液」把熱隔開，代價是針要打很多下，做局部麻醉的人這段會比較不舒服。
神經傷害：小腿有些神經跟血管走得很近，尤其小隱靜脈那段，做完之後那塊皮膚會麻麻的，通常幾個月慢慢恢復。
雷射的波長：1940 nm 為什麼比 1470 nm 好
雷射一直在換代。以前用八百多、後來 1470，現在有更新的 1940。
1940 對水的吸收更強，用更少的熱就能封住血管，旁邊被波及的機會就少。
三千多例的比較數據
一份比較三千多例的資料（KEOD 2024）看得很清楚：
| 併發症 | 1470 nm | 1940 nm |
|---|---|---|
| 血栓往上延伸（ARTE） | 0.9% | 幾乎是 0 |
| 術後靜脈發炎 | 3.3% | 0.2% |
| 神經損傷造成的麻 | 4.9% | 0.5% |
同一件事，換個波長，併發症少一大截。
主力三號：靜脈膠，最近很紅的那個
靜脈膠走的路完全不同：直接把血管內灌滿醫用膠水、塞住。
因為不用熱，就避開了熱傷害，也不用打那一圈腫脹麻醉，做起來快、針孔少，一個針孔就能收工。很多診所拿它當主打，原廠還說打完不用穿彈性襪。
但代價也在。
人體不會吸收，要注意會不會排斥、會不會過敏。有些人打完，順著血管走向浮出一條紅紅的痕，那就是免疫反應——所以做之前最好先問清楚過敏史。
少數人整條血管紅腫、吃藥壓不下來，可能得切開把膠取出來，那就很折騰。
方便的那一面很吸引人，背後的風險要先講清楚。
這種膠本身的來歷，我另外寫過一篇：一條連鏡片都做不成的膠，怎麼變成封血管的醫材。
輔助三種：收尾的工作
硬化劑：打一種藥進血管、破壞血管內皮，讓血管自己萎縮。依血管大小調濃度，愈粗用愈濃、甚至打成泡沫，主要收那些細小的蜘蛛絲跟分支。缺點是可能色素沉澱、少數會皮膚壞死，也有人打完周圍反而長更多。
表皮雷射（青萃光那類）：不用打針、不用穿彈性襪，隔著皮膚打細小的紅血管，參數依血管粗細跟顏色自己抓。我自己的經驗，青萃光打第一級這種蜘蛛絲、微血管擴張效果很好，是這個階段很順手的選擇；只是它效果偏慢，常要打三到六次。
微創靜脈切除：在鼓起來的血管上開一個小洞，用鉤子把血管勾出來剪掉。看得到的血管直接拔掉，效果立竿見影，代價是留一個小疤。
現在有 1940 這種更細的雷射，也有人改成全靜脈燒灼，連這種粗淺血管都用打針燒，傷口更細甚至沒有傷口。
開完會不會復發
會。這點要先講明白。
三種主力的五年閉合率都很高、復發風險低；輔助的表皮雷射跟硬化劑，復發率本來就偏高，要先跟病人說可能得反覆做。
但「復發」常被誤會。它多半不是手術失敗，而是原地又長出新的血管（neovascularization），這才是最主要的原因。原本那條被封的血管重新打通，機率其實很低，大概 2 到 5%。剩下就是旁邊的分支接手逆流，或一開始沒處理到的分支。
以前還有一種傳統抽除手術（stripping），從腳上開洞把整條血管抽出來。現在證據等級比微創低、復發率高，只要病人經濟許可，多半改做微創。
靜脈曲張要當成慢性病，像高血壓、高血脂那樣，不會開一次就一勞永逸。隨著年紀、工作型態、活動量改變，可能又冒出新的血管。它需要治療，也需要之後長期追蹤保養。
怎麼讓它少復發一點
久站、久坐會讓靜脈曲張惡化。工作性質改不了的話，每隔三十分鐘動一動；沒事的時候把腿抬高，坐著、睡覺都可以抬。
控制體重也有關係。體重重、靜脈壓就高，血管受損得更快。小腿肌肉本身會幫忙把血往上打回去，所以練小腿的運動也有幫助。
保養方式裡目前最推薦的還是穿醫療級彈性襪，它很有效，能讓嚴重度停下來。問題是台灣太熱，很多人根本穿不住——有些人就是受不了這雙襪子才乾脆來開刀。
手術當天大概怎麼進行
先用超音波把要處理的血管在皮膚上畫出來、定位。麻醉可全身可局部，兩種各有醫師偏好，主要看病人需求。
接著做血管穿刺、放進雷射或灌膠，處理完主幹。要再加做微創切除的，就在這之後進行，會多花一點時間，最後包紮、纏上彈性繃帶。
離開前，醫師會確認有沒有滲血、繃帶會不會太緊（太緊反而讓遠端缺血）、有沒有麻或頭暈，然後教病人下床走路——走路能降低血栓形成的風險。
血管內雷射做完通常建議至少穿兩週彈性襪，一來讓效果更好，二來降低復發；靜脈膠則看醫師評估，可穿可不穿。
沒有一種術式適合所有人
大口徑、又直的主幹，熱能閉合（雷射、射頻）最穩。
靜脈膠雖然方便，但太粗的血管填不好、容易復發——有文獻抓大於 1 公分，有的抓 0.85。
細小的蜘蛛絲，交給硬化劑跟表皮雷射。
所以醫師會照超音波看到的血管大小、走向，加上你最在意什麼，配一套屬於你的組合。同一雙腳，換個人評估，配方可能就不同。
本文為衛生教育說明，非醫療廣告，也不構成療效保證。醫美療程的結果因個人膚況、體質與術後照護而異，任何療程都有風險與不適合的族群。是否適合施作、如何搭配，須由醫師當面評估後決定。